许顶立教授：应重视心力衰竭的临床新分类和药物治疗新策略

霜叶飞1coebpfr 2023-04-29 发布于湖南

展开全文

心力衰竭（简称心衰）是各类心血管疾病的严重或终末阶段，给社会和经济带来沉重负担。我国成年人心衰患病率为1.3%。心衰作为心血管疾病难以攻克的堡垒之一，其管理充满了机遇和挑战。一方面，心衰是一种复杂的临床综合征，具有多种病因、并发症和病理生理机制，单用一种治疗方法难以满足所有患者的治疗需求。另一方面，临床医生和研究人员对心衰的关注越来越多，对心衰的认识也在逐步加深，新的治疗药物和器械不断涌现。

文章图片1

为了更好地治疗心衰患者，2018年发表的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》明确提出，应根据心衰患者超声心动图的左心室射血分数（LVEF）将心衰患者分为射血分数减低（LVEF＜40%）的心衰（HFrEF）、射血分数中间值（LVEF 40%~49%）的心衰（HFmrEF）和射血分数保留（LVEF≥50%）的心衰（HFpEF）。

在HFrEF患者中，我们找到了降低患者病死率的药物治疗方法，主要采用“金三角”[血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂]治疗策略，其他的治疗措施还包括利尿剂、伊伐布雷定、地高辛，或用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替换ACEI/ARB等。但在HFmrEF和HFpEF患者中尚未找到能降低患者病死率的治疗药物，推荐采用利尿剂，醛固酮受体拮抗剂和针对合并症进行治疗。

2018年以来，心衰的药物治疗取得了不少突破性进展。2021年和2022年更新的欧洲心脏病学会心衰指南和美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭协会心衰指南，提出心衰的临床分类继续保留HFrEF和HFpEF，但将HFmrEF更新为射血分数轻度减低心衰。

新指南同时强调应动态评估心衰患者的LVEF，将经治疗后LVEF＞40%的HFrEF患者分类为射血分数改善的心衰（HFimpEF）。正是由于2019年以来的DAPA-HF、EMPEROR-Reduced、VICTORIA等临床研究结果相继公布，HFrEF患者的药物治疗更新为推荐采用“新四联”药物[ACEI/ARB/ARNI，β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2）]治疗，其他治疗措施还包括利尿剂、伊伐布雷定、维立西呱等。

对HFmrEF患者也推荐采用HFrEF的治疗药物。对HFimpEF患者则建议继续使用“新四联”药物。但对HFpEF患者的药物治疗推荐，2021年欧洲心脏病学会心衰指南没有明显更新。2021年8月EMPEROR-Preserved研究结果公布，SGLT-2抑制剂恩格列净显著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡和心衰再住院的首要复合终点。2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭协会心衰指南将SGLT-2抑制剂作为Ⅱa类推荐用于HFmrEF和HFpEF患者的治疗。

2022年8月DELIVER研究结果公布，SGLT-2抑制剂达格列净显著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡和心衰再住院的首要复合终点。再次验证了SGLT-2抑制剂对LVEF≥40%的心衰患者的良好治疗效果，同时也验证了SGLT2抑制剂对全射血分数心衰患者的有效性和安全性。心衰患者的药物治疗进入新时代。

目前，对临床确诊为心衰的患者，药物治疗策略应首先考虑：（1）心衰病因、诱因和合并症治疗（Ⅰc类推荐）；（2）利尿剂（有水钠潴留和容量超负荷患者，Ⅰc类推荐）；（3）SGLT-2抑制剂（Ⅰa类推荐）。

然后，再根据LVEF分别使用其他的药物治疗：（1）HFrEF患者给予ACEI/ARB/ARNI（Ⅰa类推荐）、β受体阻滞剂（Ⅰa类推荐）、醛固酮受体拮抗剂（Ⅰa类推荐）、伊伐布雷定、维立西呱、地高辛、芪苈强心胶囊等；（2）HFmrEF患者可采用HFrEF治疗药物；（3）HFpEF患者可给予ARNI，醛固酮受体拮抗剂等。

综上所述，心衰的临床新分类和药物治疗新策略对临床医师进一步了解心衰的发生发展机制和心衰规范化诊治具有重要意义，值得深入思考和研究。