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如何更好地将新药和传统药物结合应用到临床，是欧洲心脏病学会（ESC）年会上即将发表的心衰管理指南的目标。 这份新指南共由29位专家和两位患者共同参与制订。 首先，指南既定目标是让所有心衰患者尽快、尽可能、尽安全用上RAS抑制剂、血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂 (ARNI)、β 受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA)，以及新晋的钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT2i）。 具体用药顺序，则需考虑患者具体情况，比如是否存在高血压、低血压或肾功能不全等。 其他药物治疗可个体化实施，比如充血患者使用袢利尿剂，缺铁性贫血患者使用铁剂等，以及根据患者是否合并房颤或冠脉疾病应用其他药物。 对于射血分数降低的心衰（HFrEF），新指南定义为左心室射血分数（LVEF）≤40%，即包括了40%；射血分数中间值的心衰（HFmrEF）定义LVEF为41~49%；对于射血分数保留的心衰（HFpEF ）LVEF≥50%，且伴有与左心室舒张功能不全或左心室充盈压升高（包括利钠肽水平升高）相关的结构或功能异常。 HFrEF的临床管理：SGLT2i列入核心药物 新指南支持新晋的钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT2i）作为核心治疗药物之一，这主要基于DAPA-HF 试验和 EMPEROR-Reduced 试验。 其中RAS 抑制剂、β 受体阻滞剂、MRA和SGLT2i（达格列净、恩格列净）均被推荐应用以降低心衰住院和死亡（I 类，证据水平 A） ， ARNI推荐替代RAS 抑制剂，以降低心衰住院或死亡风险（I 类，B 级证据） 。 此外，对于尽管应用了 ACEI 或 ARNI、β 受体阻滞剂和 MRA 治疗，但心衰恶化的特定患者，可考虑应用维立西呱，以降低心血管死亡或心衰住院风险（IIb 类，证据水平 B）。 其他建议用于特定患者，比如伊伐布雷定用于静息心率快且β 受体阻滞剂禁忌的窦性心律患者。 前不久，中国专家建议也指出，对于收缩性心衰，无论是否合并糖尿病，SGLT2i均可作为心衰的基础治疗药物之一。 HFpEF的临床管理：期待EMPEROR-Preserved试验 新指南对于HFpEF 的治疗没啥新鲜事儿，不过之后发布的 EMPEROR-Preserved试验结果可能会翻出新花样。 指南目前推荐，筛查和治疗任何潜在的疾病和合并症，并针对充血使用利尿剂。 HFmrEF的临床管理翻新多 对于NYHA心功能 II~ IV级的HFmrEF患者，新指南建议，对于充血患者应用利尿解缓解症状和体征（I 类，C 级证据）；可用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA或或沙库巴曲/缬沙坦，以降低心衰住院和死亡的风险（IIb 类，C 级证据）。 基于不同表型心衰患者的治疗 新指南还推出了基于不同表型心衰患者的治疗，涉及到合并症以及鲜少心衰患者中流行的病症： 推荐SGLT2i用于心血管风险增加的2型糖尿病患者以及HFrEF患者，以降低心衰住院、终末期肾病、心血管事件和心血管死亡风险（I 类，A级证据)； 所有心衰患者都应定期筛查贫血，以及是否为缺铁性贫血（I 类推荐，C 级证据）； 对于有缺铁性贫血症状且LVEF≤45%的心衰患者，考虑静脉予以羧基麦芽糖铁补铁，以改善症状和运动能力（IIa 类，A 级证据）；对于近期因缺铁而入院且 LVEF <50%的患者也应静脉补铁，以降低心衰住院风险（IIa 类，B 级证据）。 对使用心脏毒性药物化疗或可能化疗有心脏毒性风险的癌症患者，在癌症治疗前进行全面的心血管评估（I 类，C 级证据）； 对于抗癌治疗后出现左心室收缩功能障碍的患者应考虑使用β受体阻滞剂（优选卡维地洛）和ACEI（IIa 类，B 级证据）； 对于合并转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）时，不论是遗传型还是野生型，均可用氯苯唑酸软胶囊针对病因进行治疗，以减轻症状，降低心血管事件住院及死亡率（I 类，B 级证据）。 来源： [1]Steve Stiles. HF MedCornucopia at Center Stage in Upcoming ESC Guideline: Preview. Medcape. July 27, 2021. |
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