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来源： 北京天坛医院麻醉科  全球每年有约2亿人接受大手术，其中并发症发生率在不同国家虽有不同但都在10%左右。术后有40%现在心脏并发症是导致残疾和致死率的一个主要原因，术后有40%的患者存在肌钙蛋白增高。主要的心脏不良事件包括：急性心肌缺血或梗死；心绞痛，充血性心力衰竭；房室传导阻滞以及心律失常和心跳骤停。心脏不良事件显著影响患者短期和长期预后，并通过增加重症监护设施、药物和设备的使用，延长住院时间，加重了医疗系统的负担。 因此，全面评估心血管情况尤其对于接受高风险手术的患者是非常重要的，尽管有许多评分系统，但是最确切的是修订后的心脏风险指数，它由一个程序和五个临床风险因素组成。
修订后的心脏风险指数 外科患者存在各种心脏疾病，并且围手术期管理策略是多样的。该综述讲着重讨论以下常见的问题，高血压、慢性心力衰竭、心脏瓣膜疾病以及心脏植入电子设备。 一、高血压 在单纯高血压的情况下，延迟或取消额外的心脏检查手术通常既没有必要也不可取。为了优化而推迟手术的潜在好处必须与推迟手术的风险进行权衡。尽管有指导方针建议，如果血压低于收缩压180毫米汞柱和舒张压110毫米汞柱，不应推迟择期手术，但由于高血压围手术期控制不够理想而取消手术的情况仍然时有发生。美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)于2017年发布了一份关于高血压定义的最新指南，高血压诊断标准由140/90mmHg降低为130/80 mmHg（我国定义的高血压诊断标准仍为140/90 mmHg），以及对接受手术干预的高血压患者的建议如下： 术前 1．长期服用β-受体阻滞剂的高血压患者在接受大手术后，应继续使用β-受体阻滞剂。(I级，B级证据) 2．高血压患者在计划进行择期大手术时，合理的做法是继续治疗高血压直至手术。(IIa级，C级证据) 3．在高血压患者接受大手术时，可以考虑在手术期间停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。(IIb类，B级证据) 4．对于计划择期大手术且收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg的患者，可考虑延迟手术。(IIb类，C级证据) 5．对于正在接受手术的患者，术前突然停用β-受体阻滞剂或可乐定可能是有害的。(III类，B级证据) 6．对于未服用β-受体阻滞剂的患者，不应于手术当日开始服用。(III类，B级证据) 术中 7．术中高血压患者在恢复口服药物治疗前应静脉用药。(一级丙级证据)。 评估门诊，可以使麻醉医生对于患者的术前高血压情况进行评估和优化。麻醉医生首先应该明确患者血压的基础值；对于长时间存在高血压的患者还应对其靶器官损害情况进行评估，如左室肥厚、舒张功能障碍，冠心病，心衰，肾小球损坏，肾小管缺血、终末期肾功能衰竭等。 对于收缩压 <180 mmHg 和舒张压< 110mmHg的患者，围术期应继续治疗高血压。择期手术患者收缩压≥ 180mmHg 或舒张压大于≥ 110mmHg应推迟手术。尤其是那些即刻要手术而舒张压大于≥ 110mmHg的患者，其发生心肌梗死和肾损伤的风险会显著增加。 关于药物的使用，文中指出术中麻醉药仅应用于麻醉深度的维持为不应用于调整血压。降压药的使用，β受体阻滞剂推荐服用至手术当日；但是ACEI和ARB的使用尚存在争议，有研究认为其可能导致术中低血压因此推荐术前24小时停用，但也有研究认为长期服用的患者可以持续服用，但如果因为担心术中低血压而停药也应于术后尽快恢复用药；钙离子通道阻滞剂推荐使用的证据相对较少，但有荟萃分析指出地尔硫卓的使用是有益的；α2-受体激动剂现有的主流观点是，其仅在心脏手术具有心肌保护作用；硝酸盐类药物不推荐与方向使用，但对于高危患者的推荐剂量尚无指南涉及。 二、慢性心衰 作为一个全球性问题，有2600万心衰患者。人口日趋老龄化使得心衰患者增多，而且相当一部分人会在合并心衰的情况下接受手术。心衰可以分为三型：射血分数正常的心衰（HFpEF），射血分数中度程度改变的心衰（HFmrEF），射血分数降低的心衰（HFrEF）。除射射血分数外还可结合利钠肽的水平、来对心衰程度进行评估。  患者术前应做12导联心电图检查来排除心肌缺血和心律失常，但是尚无高质量证据指出平稳的慢性心衰患者是否需要术前做胸部平片。术前和术后心肌损伤标记物（肌钙蛋白I，肌钙蛋白T，BNP，NT-proBNP）的监测可以预测心脏不良事件的风险。术中发生心梗的患者术后可无症状，因此术后前几天监测肌钙蛋白水平变化对于发现隐匿性的心肌梗死是非常有效的，还需进一步研究进行如何术前对易发生心梗人群进行预防的探索。现有研究结果显示，术前的运动训练可能改善预后。  三、心脏杂音以及心脏植入电子设备 收缩期心脏杂音很常见。在一项未选择的老年股骨颈骨折患者队列研究中，30%有轻度主动脉狭窄或主动脉硬化，8%有中度或重度主动脉狭窄。然而，单纯的临床检查对评估未分化的杂音既不敏感也无特异性，听诊常漏诊瓣膜病变。尤其在诊断主动脉瓣和二尖瓣合并症时，即使是经验丰富的患者，其敏感性也高达55%，不可靠。检测舒张期心脏杂音的能力更差，尤其是在收缩期杂音存在的情况下，其敏感性仅为20-40%。术中心脏超声的可以指导术中管理，但不能替代术前体检和超声检查。 植入性电子心脏设备的使用越来越普遍，包括起搏器、植入性心律转复除颤器、心脏再同步设备和植入性心脏监测器。心脏植入性电子设备的使用带来了巨大的好处，但也给医护人员带来了相当大的挑战。对于那些依赖于起搏器并有很高的电磁干扰几率的患者，通常需要临时重新编程到异步(非传感)模式。同样，对于那些使用植入式心律转复除颤器的患者，应该对该设备进行重新编程，以暂停抗心动过速功能，并防止不必要的电击。  结论 上述许多情况可以在术前得到优化，并在一定程度上被视为可改变的危险因素。麻醉医生可以在分层风险、开始或滴定管理，以及在适当情况下与其他科室医生联系沟通方面发挥重要作用。术前心脏优化的目的是，提前确定和改善患者心血管合并症情况，以避免手术取消或推迟，降低围手术期并发症的可能性。 |
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