观点 | JACC子刊：心衰患者，如何启动和优化GDMT？

*仅供医学专业人士参考

随着指南指导的药物治疗（GDMT）在射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低型心力衰竭（HFmrEF）、射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）和射血分数改善型心力衰竭（HFimpEF）患者获益的证据不断增加，如何在HF患者中启动和优化GDMT备受关注。

近期，JACC: HEART FAILURE杂志发表了一篇期刊述评文章，在不断发展的证据背景下讨论这些概念。让我们一起来看看吧！

对于HFrEF患者，

建议将四联疗法作为起始治疗

根据2022年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会(AHA）/美国心力衰竭协会心力衰竭（HF）指南，启动肾素-血管紧张素系统抑制剂的四联疗法，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。

β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运体2抑制剂（SGLT2is）推荐作为HFrEF患者的起始治疗。

美国指南指出，在某些患者中，这些药物可以以初始低剂量同时开始使用。

显然，在所有患者中同时启动所有4种药物可能并不可行。

另外，这些药物可以按顺序启动，顺序由临床或其他因素指导，无需在启动下一个药物之前达到目标剂量。

药物启动个体化，

只要快速启动四联疗法，

顺序可能并不重要

根据患者表型、血流动力学特征、HF具体病因、合并症以及药物的可负担性和可用性，

首先启动哪种或哪几种药物可能有所不同。

• 有心动过速、活动性缺血、近期心肌梗死或室性心律失常的患者可启动β受体阻滞剂。

• 有严重充血和液体潴留的患者可在使用利尿剂后启动SGLT2i或MRA。

• 有纽约心脏协会（NYHA）IV级症状的患者可以启动ACEI，目前的证据支持ARNI仅用于有NYHA II-III级HF症状的患者。

在PARADIGM-HF试验中，尽管与依那普利相比，在有NYHA I-II级症状的患者中，使用沙库巴曲/缬沙坦可以减少心血管死亡或HF住院率，但在有NYHA III-IV级HF症状的患者中却没有获益。

尽管在PARADIGM试验中，只有不到1%的研究人群在基线时有NYHA IV级症状，但NYHA功能分级与主要终点之间的相互作用是显著的，这表明这些患者缺乏获益且存在异质性。

在随后的HFN-LIFE试验中，在晚期HFrEF和近期出现NYHA功能分级IV级症状的患者中，尽管统计学上不显著，但ARNI组中较高的HF事件发生率进一步增加了晚期HF患者中缺乏肾上腺素蛋白酶的可能性。

• 基于这些结果，HF指南中只推荐在NYHA II-III级HF患者中使用ARNI。

关于其他特定的表型，

· 在HFrEF和慢性肾脏病患者中，可以考虑在其他药物之前提前启动SGLT2i和ARNI，

但肾小球滤过率（GFR）>20-25 mL/min/1.73 m2(估计GFR<20 mL/min/1.73 m2的患者通常被排除在HF临床试验之外），因为它们对减缓GFR的下降有好处。

这些药物还具有良好的安全性，包括更低的高钾血症或肾功能恶化的风险，并能安全和成功地启动其他药物（如MRA）。

· 在糖尿病患者中，无论左心室射血分数（LVEF）如何，在HF和糖尿病患者中SGLT2i具有特殊的I类适应证。

除了上述特定表型外，启动某些药物可能存在限制。例如：

· 严重的症状性心动过缓可能是启动β受体阻滞剂的禁忌证，

· 症状性严重低血压可能是启动ARNI的挑战，

· 休克前或休克可能干扰四联疗法的启动，直到血流动力学达到稳定。

· 在出现高钾血症的情况下，首先启动SGLT2i或ARNI而不是MRA或ACEI可能是首选。

重要的是要认识到，无论启动顺序或次序如何，及时启动所有4类药物对HFrEF患者的临床结局很重要。只要及时启动所有4种药物，顺序可能并不重要。

时间是早期启动四联疗法的关键

有证据表明，GDMT对HFrEF患者有早期获益，早在SGLT2i或ARNI治疗的前30天内，以及HFmrEF或HFpEF患者开始SGLT2i治疗的2周内。因此，在最初4至6周内启动四联治疗非常重要。

GDMT可以在患者出院前安全启动，

指南建议，HF住院患者在临床状态稳定后启动GDMT（I类推荐）。

有许多不同的管理模式可以启动和优化GDMT，包括多学科管理协调、远程医疗和远程监测。鉴于新型HF疗法在启动其他GDMT方面的作用，其对肾功能和血钾水平的有利影响，以及整体安全性，可能不需要像过去那样频繁进行实验室监测，允许虚拟、远程和/或调整优化。

启动四联疗法后，

第二步是优化剂量

美国HF指南建议，在启动四联疗法后，药物剂量增加到可耐受的目标剂量。

有证据表明，

· HF患者从最佳剂量的β受体阻滞剂和ACEI中获益更多，

· 即使是小剂量的ARNI和MRA也能获益。

· HFrEF患者使用ARNI、SGLT2i、β受体阻滞剂，可以逆转重构。

· 使用新型药物可以减少心源性猝死。

这些都强调了在考虑器械治疗（如CRT或ICD）之前，优化GDMT剂量的重要性。

指南中规定，根据患者的症状、生命体征和实验室检查结果，每1-2周考虑一次GDMT的滴定和优化。

HFrEF患者启动和优化四联疗法剂量后的下一步

在启动和优化四联疗法的剂量后，对HFrEF患者应考虑以下步骤：

· 肼酞嗪和硝酸盐适用于NYHA III-IV级HFrEF的非裔美国人。

· 对于有症状、稳定的慢性HFrEF，在窦性心律下，尽管有β受体阻滞剂，但心率≥70次/分钟的患者，伊伐布雷定仍有获益。

· 对于有症状的HFrEF患者，可以考虑使用地高辛来减少HF住院率。

· 对于选定的HFrEF和近期HF恶化的高风险患者，可以考虑使用维利西呱来减少HF的住院率和心血管死亡。

· 对于LVEF<35%且NYHA II-III级症状的慢性GDMT患者，如有生存期超过1年的合理预期，建议使用植入式心脏复律除颤器治疗。

· 有左束支传导阻滞和宽QRS间期的患者，也有心脏再同步化治疗的适应证。

其他重要的考虑因素包括对合并症的适当治疗策略，例如：

· 缺铁、

· 心房颤动、

· 缺血性心脏病、

· 瓣膜性心脏病、

· 睡眠呼吸暂停和糖尿病，

以及对特定病因的治疗，例如：

· 心脏淀粉样变、

· 结节病。

HFmrEF、HFpEF和HFimpEF患者的治疗

· HFmrEF、HFpEF和HFimpEF患者均适用：

最新证据支持用SGLT2i治疗（两项大规模随机试验）。

· 适用HFmrEF患者：

给予ARNI、ACEI、ARB、MRA和β受体阻滞剂治疗

（IIb推荐，由于证据仅限于现有试验的事后分析和次要终点）。

· 适用HFpEF患者：

给予ARNI、ARB和MRA治疗。

· 适用HFpEF患者：

由于缺乏获益证据，不建议使用β受体阻滞剂。

有体液潴留的HF患者，无论LVEF如何，

建议使用利尿剂来缓解所有HF患者的充血状况。

与HFrEF患者类似，HFmrEF和HFpEF患者也可以从适当的合并症治疗中获益，

如糖尿病、高血压、心房颤动、睡眠呼吸暂停和生活方式改变。

HF诱导、巩固和维持疗法

在其他疾病状态下（如癌症），对一种疾病给予的第一个标准治疗通常定义为诱导治疗。

在HF中，四联疗法的疾病改善作用导致临床结局的早期和显著改善，

包括心血管死亡和HF住院，符合一线标准疗法的特点，

与其他疾病状态的诱导疗法类似（图1）。

HF管理的后续步骤包括优化一线四联疗法的剂量，然后增加其他疗法；考虑其他疗法，以及治疗合并症。

这些额外的疗法在概念上类似于其他疾病状态下的巩固治疗，如癌症，在诱导治疗后给予巩固所取得的成果，从而进一步改善预后。

最后，与其他疾病状态下推荐的维持治疗类似，建议继续使用GDMT，以防止HF患者的HF复发和左心室功能障碍，即使是在治疗后症状或体征可能得到缓解和LVEF改善的人群。

如果停用GDMT，相当一部分患者可能会复发，出现症状、体征和左心室功能障碍。

因此，HF的整体治疗方法与其他疾病管理策略相似，需要类似于诱导治疗的一线治疗，用类似于维持治疗的额外治疗方法优化，继续GDMT。

通过这些策略，可以设想改善预后，防止HF的进展，在早期阶段诊断和治疗HF，并实现HF患者的完全和早期缓解。

来源：

How to Initiate and Uptitrate GDMT in Heart Failure. JACC Heart Fail. 2022;10(12):992-995. doi: 10.1016/j.jchf.2022.10.005