|
文献来源 邹玉宝，王倩.关于射血分数降低的心力衰竭治疗的10个关键问题——《2021 ACC专家共识决策路径：优化心力衰竭的治疗》解读［J］.实用心脑肺血管病杂志，2021，29（3）：1-10.DOI：10.12114/j.issn.1008-5971.2021.00.036.
《2021ACC专家共识决策路径：优化心力衰竭的治疗》在《2017ACC专家共识决策路径：优化心力衰竭的治疗》基础上进行更新，补充了射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）治疗的新证据，特别是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的研究进展，基于这些研究对指南指导的药物治疗（GDMT）进行了相应调整，更新的建议包括：（1）在既往未行血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗的情况下使用沙库巴曲缬沙坦；（2）SGLT2抑制剂用于伴或不伴糖尿病的HFrEF患者。这些建议均来源于近年来的循证医学证据。 ARNI治疗HFrEF的证据汇总 2014年发表的PARADIGM-HF研究是沙库巴曲缬沙坦治疗HF里程碑式的前瞻性随机对照研究，共纳入8 442例美国纽约心脏病协会（NYHA）分级为Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者，随访27个月后发现，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦能进一步降低HF患者心血管死亡风险20%、降低首次因HF住院风险21%，降低全因死亡风险16%，延缓生活质量恶化，同时不良反应（咳嗽、高钾血症、肾功能损伤）发生率也较低。对心血管死亡原因进行分析，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦治疗组心源性猝死减少20%，HF患者首次心血管病原因住院以及全因住院的风险均下降12%，能够降低患者N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，且这种作用从用药第4周开始持续了8个月。此外，沙库巴曲缬沙坦的及早应用有助于改善生活质量，研究显示，沙库巴曲缬沙坦组堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）评分改善程度优于依那普利组。2019年欧洲心脏病协会（ESC）大会上公布的PROVE-HF研究，首次将NT-proBNP与心脏重构相关联，并证明NT-proBNP与改善、逆转心脏重构相关，研究结果表明，HFrEF患者使用沙库巴曲缬沙坦治疗，从基线到治疗后12个月NT-proBNP水平的变化与心脏重构指标之间存在相关性，且早期NT-proBNP水平改变与随后的心脏重构逆转之间相关性强。2020年ACC/世界心脏病学大会（WCC）在线发布了2项新研究：PROVIDE-HF研究和CHAMP-HF研究，探讨了ARNI治疗HFrEF的更多细节，其中PROVIDE-HF研究是一项起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗HFrEF患者的前瞻性研究，纳入沙库巴曲缬沙坦或ACEI/ARB治疗的门诊患者共270例，沙库巴曲缬沙坦组中有23.8%的患者KCCQ评分改善≥20分，而对照组仅有6.7%；研究证实，与ACEI/ARB相比，起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗可改善HFrEF患者生活质量。CHAMP-HF研究探索了不同GDMT处方模式对HFrEF住院患者的影响，其纳入了4 365例HFrEF患者，使用Cox比例风险回归模型评估HF住院与GDMT起始、剂量增加、停药、剂量减少和目标剂量之间的关系，并评估HF患者再住院与ACEI/ARB转用沙库巴曲缬沙坦之间的相互性，结果显示，GDMT停药、剂量减少与HF住院密切相关，同时与非HF住院患者相比，HF住院患者中从ACEI/ARB转用沙库巴曲缬沙坦的比例明显增高（9.3%比13.4%）。对CHAMP-HF研究的14个中心3 918例HFrEF患者进行KCCQ评分，提示沙库巴曲缬沙坦能改善患者的症状和生活质量。近年随着越来越多的临床研究结果的公布，人们对这一药物的认识也不断深入，何时启用及如何滴定至目标剂量成为临床医生关注的问题。TITRATION研究比较了2种不同药物的滴定方法，结果发现，采用6周慢滴定策略（50 mg/次，2次/d，滴定3周；而后100 mg/次，2次/d，滴定3周；转为200 mg/次，2次/d）3个月，达到并维持目标剂量药物治疗的患者比例高于3周快速滴定策略（50 mg/次，2次/d，滴定1周；而后100mg/次，2次/d，滴定2周；转为200 mg/次，2次/d）3个月，基线血压水平对结果无明显影响，采用6周慢滴定策略的患者药物依从性更好，后续研究表明在收缩压≥100 mm Hg的患者中，逐步滴定沙库巴曲缬沙坦，80%患者达到并维持了目标剂量。 PIONEER-HF研究是首个将沙库巴曲缬沙坦用于急性失代偿HF患者的研究，该研究纳入血流动力学稳定的急性HF住院患者，结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦组患者NT-proBNP水平降低更早、更明显，且不良反应发生率无差异。TRANSITION研究也在急性失代偿HF患者中进行，结果显示，院内早期起始沙库巴曲缬沙坦治疗的血流动力学稳定的急性失代偿HF住院患者长期耐受性及安全性良好，其中超过半数可滴定至200 mg/次，2次/d的目标剂量；沙库巴曲缬沙坦与指南推荐的HF药物联用并逐渐滴定至目标剂量安全可行，这一结果为临床医生结合指南推荐尽早开始沙库巴曲缬沙坦治疗提供了有力的证据支持。 沙库巴曲缬沙坦已经成为HF治疗领域近20年来最具突破性的创新药物，《2016 ESC急、慢性HF诊断和治疗指南》和《2017ACC/AHA/HFSA指南：HF的管理》以及《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》均对沙库巴曲缬沙坦在HFrEF中应用做了Ⅰ类推荐，对于NYHA分级为Ⅱ~Ⅲ级的有症状的HFrEF患者，推荐沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB，以进一步降低HF的发病率和死亡率。而在《2019欧洲心脏病协会/心力衰竭协会专家共识：HF药物、手术、器械治疗及患者管理临床实践更新》中，沙库巴曲缬沙坦已被列为急性失代偿HF住院患者院内起始治疗的Ⅰ类推荐。 SGLT2抑制剂治疗HFrEF的证据汇总 在评估SGLT2抑制剂达格列净对HFrEF患者获益的DAPA-HF研究收集合并或不合并2型糖尿病的HFrEF患者，与安慰剂相比，达格列净可降低HF恶化或心血管死亡复合终点风险26%。EMPEROR-REDUCED研究探究了SGLT2抑制剂恩格列净对慢性HFrEF患者的临床获益，结果显示，与安慰剂相比，恩格列净可降低合并或不合并2型糖尿病的慢性HFrEF患者HF住院或心血管死亡复合终点风险25%；此外，该研究提示，恩格列净可延缓估测肾小球滤过率（eGFR）的降低。一项对DAPA-HF研究和EMPEROR-REDUCED研究的荟萃分析显示，恩格列净和达格列净对HF 住院事件的影响一致，可降低患者的全因死亡和心血管死亡风险，并改善患者的肾脏结局。SGLT2抑制剂对HFrEF的作用机制尚不清楚，可能的机制为：SGLT2抑制剂促进钠排泄、渗透性利尿，改善水钠潴留；降低动脉压力和硬度，改善血管顺应性；可将新陈代谢从葡萄糖利用转变为对酮体和脂肪酸的利用，进而改善心肌能量代谢，减轻左心室肥厚，抑制心肌纤维化。对于肾功能下降患者SGLT2抑制剂的使用剂量，DAPA-HF研究未纳入eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者，但达格列净被批准用于治疗肾功能降低的HFrEF患者。在EMPEROR-REDUCED研究中，使用恩格列净治疗患者的eGFR下限为20 ml·min-1·（1.73 m2）-1。根据已有的研究结果，尚不能明确SGLT2抑制剂治疗严重肾功能不全的HFrEF患者的获益情况，考虑到SGLT2抑制剂使用初期与轻度肾功能损伤相关，因此对于eGFR低于已有研究纳入范围的患者，应谨慎使用。 启动GDMT 对于新诊断为C期HFrEF患者应启动β-受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI，任何顺序均可，在某些情况下可以同时启动。不论顺序如何，均应及时将每种药物滴定至最大耐受剂量或目标剂量。当患者不存在淤血（干暖型或干冷型），且静息心率较快时，启用β-受体阻滞剂的耐受性更好；当患者存在淤血时（湿暖型或湿冷型），启用ACEI/ARB/ARNI的耐受性更好。出现失代偿HF症状或体征时不应使用β-受体阻滞剂。 在患者无低血压、电解质紊乱、肾功能异常、ACEI/ARB相关的血管神经性水肿的情况下，肾素-血管紧张素受体抑制剂中首选ARNI。但对于无法接受ARNI治疗的患者，应在无禁忌证的情况下使用ACEI/ARB。ARNI使用禁忌证包括：36 h内使用ACEI、血管神经性水肿、妊娠期、哺乳期、重度肝损伤（Child-Pugh C期）、2型糖尿病患者中与阿利吉仑合用、已知对ARB/ARNI过敏。 HFrEF患者仅应使用ECDP推荐的并有循证医学证据支持的β-受体阻滞剂，包括卡维地洛、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔。 近期的临床证据支持在GDMT方案中添加SGLT2抑制剂以改善患者临床结局。对于NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者，应考虑加用SGLT2抑制剂。使用达格列净的患者应确保eGFR≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，使用恩格列净的患者应确保eGFR≥20 ml·min-1·（1.73 m2）-1。SGLT2抑制剂使用禁忌证包括：1型糖尿病（增加糖尿病酮症酸中毒风险）、已知对该药过敏、哺乳期、透析患者。 接受β-受体阻滞剂和ARNI/ACEI/ARB的慢性HFrEF患者，应考虑使用醛固酮受体拮抗剂，使用时无需等到其他药物达到目标剂量，用药期间注意监测肾功能和血钾。醛固酮受体拮抗剂禁止用于严重肾功能损伤〔eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，男性血肌酐＞2.5 mg/dl，女性血肌酐＞2.0 mg/dl〕或血钾＞5.0 mEq/L的患者。 在HF患者治疗中，使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯的指征常被忽视，非裔美国人在β-受体阻滞剂、ARNI/ACEI/ARB和醛固酮受体拮抗剂达到目标或最大耐受剂量的时候可加用该类药物，这种药物组合尤其适合NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级且有症状的患者。 对于持续性容量超负荷的NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级患者加用利尿剂。 对于已使用目标剂量或最大耐受剂量β-受体阻滞剂的患者，心率仍＞70次/min且为窦性心律时，可使用伊伐布雷定。用药禁忌证包括：射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、射血分数正常的心绞痛、过敏、重度肝损伤（Child-Pugh C期）、急性失代偿性HF、血压＜90/50 mm Hg、无起搏器的病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、无起搏器的Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞、静息心率＜60次/min、持续性心房颤动或心房扑动、心房起搏依赖的患者。 严重的左房室瓣反流与经导管左房室瓣反流介入治疗 对于严重的慢性原发性左房室瓣反流导致的HFrEF建议手术治疗，对于功能性左房室瓣反流的治疗仍存在争议。经导管左房室瓣反流介入治疗对于优化GDMT后仍有症状反复发作的严重左房室瓣反流患者有益，但介入治疗前应最优化GDMT，以确保患者最大获益。 新疗法可能不适用的患者 对于因为合并症预期寿命＜1年的患者，一些植入设备的治疗不适用；对于NYHA分级Ⅳ级或者ACC/AHA HF分期D期的晚期HF患者采用高级疗法（如心脏移植或左心室辅助装置治疗）、家用正性肌力药物、临终关怀或启动新药治疗，特别是尚缺乏有效证据的新疗法是不适用的。 本文编辑：陈素芳 |
|
|
