2022 ACC心衰指南重磅更新！——完善心衰分类，全新药物推荐

浪迹天涯soyxqc 2022-04-25

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2022年美国心脏病学会科学年会(ACC)于4月2日-4日在华盛顿展开。由美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心力衰竭协会(HFSA)联合编撰的《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》¹（以下简称2022 ACC心衰指南）在大会期间正式发布。

2022 ACC心衰指南的整体框架未出现明显变动，仍是针对(i)心衰的基本定义和流行病学；(ii)慢性心衰的治疗；(iii)急性心衰的治疗；(iv)合并症及特殊人群这四大部分进行阐述。不过在心衰的基本定义和慢性心衰的治疗这两方面，2022 ACC心衰指南进行了重大更新：首先重新定义了心衰的分期和分类，然后依据修订后的心衰分期和分类对管理策略及药物治疗做出了全面整合和全新推荐。

2022 ACC心衰指南更新要点

心衰的基本定义

心衰分期

根据疾病的发生和进展，将心衰分为4个阶段：A期（心衰风险期）、B期（心衰前期）、C期（症状性心衰期）、D期（心衰晚期）。各个阶段的治疗干预目的分别为控制危险因素（A期）、针对风险和结构性心脏病进行治疗以预防心衰（B期）、减少症状、发病和死亡（C期、D期）。2022 ACC心衰指南指出，应在A期尽早识别并干预危险因素，并且在B期的心脏结构改变和心功能下降之前提供积极治疗。

图1 心衰分期

摘自2022 AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline

心衰分类

2022ACC心衰指南尤其强调左心室射血分数(LVEF)的动态演变，指出应多次监测后进行分类，并增加了LVEF改善的心衰(HFimpEF)这一概念：

◆LVEF降低的心衰(HFrEF)：LVEF≤40%；

◆LVEF改善的心衰(HFimpEF)：既往LVEF≤40%，后续检查LVEF>40%；

◆LVEF轻度降低的心衰(HFmrEF)：LVEF 41%~49%，且有证据表明自发（静息时）或诱发（如运动、输液时）的左室充盈压增加；

◆LVEF保留的心衰(HFpEF)：LVEF≥50%，且有证据表明自发（静息时）或诱发（如运动、输液时）的左室充盈压增加。

图2 基于LVEF的心衰分类及其演变

摘自2022 AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline

诊断HfmrEF及HFpEF需有心脏结构改变或充盈压增加的证据，结构性心脏病的建议阈值及充盈压增加的证据如下：

表1 结构性心脏病的建议阈值及充盈压增加的证据

摘自2022 AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline

新版指南强调应关注心衰的一级预防，及早识别并干预A期和B期患者。指南还指出，评估LVEF随时间变化的轨迹和原因在心衰发生发展过程中十分重要，推荐多次监测后分类，并增加了HFimpEF亚型以进一步加深临床对LVEF演化的认识。另外值得注意的是，虽然HFimpEF与预后改善相关，但并不意味着心肌功能完全恢复或正常化，在大多数患者中心脏结构异常可能持续存在，需警惕LVEF再度恶化。

慢性心衰的治疗

心衰A期和B期的管理

健康生活方式可降低A期的心衰风险，并与较低的终生心衰风险相关。指南强调血压是重要的危险因素，因此优化血压控制是一级预防的重点，对于CVD风险≥10%的人群，建议血压控制在＜130/80mmHg;并推荐糖尿病和心血管疾病(CVD)患者使用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。在LVEF≤40%的B期患者中，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)是一类推荐。对于有急性冠脉综合征病史的患者，指南也建议应用他汀以延缓心衰进展及减少不良心血管事件的发生（IA推荐）。对于LVEF<50%的患者，由于噻唑烷二酮类药物与液体潴留和心衰发生率增加相关，应避免使用此类药物；具有负性肌力作用的非二氢吡啶钙通道阻滞剂对这一人群可能是有害的。ARNi在心衰B期的证据尚不充足。

图3 心衰A期和B期的管理推荐

摘自2022 AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline

心衰C期的管理

2022 ACC心衰指南建议心衰C期患者应进行多学科团队管理，以同时促进非药物干预（自我管理、限制钠摄入、运动训练和心脏康复）和指南指导的药物治疗(GDMT)。对于存在液体潴留的患者，推荐使用利尿剂，优先使用袢利尿剂。

HFrEF

2022 ACC心衰指南推荐HFrEF患者应尽早开启“新四联”模式：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNi)/ACEi/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(MRA)、SGLT2i。

新版指南建议四种药物均以低剂量起始，强调尽快给予多机制联合治疗，并在完成GDMT后尽快滴定至最大耐受剂量或目标剂量以改善预后。指南以A级证据对ARNi做出了一类推荐， ARNi地位由此进一步提升，成为肾素-血管紧张素抑制剂(RASi)中的首选药物；SGLT2i地位得到巩固，夯实了其作为心衰治疗一线用药的基石。

图4 HFrEF的管理推荐

摘自2022 AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline

心率是预测心衰患者预后的一个强有力指标，对于NYHA II-III级稳定的慢性HFrEF (LVEF＜35%)患者，在已经接受GDMT（包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂）的基础上，静息时心率仍≥70bpm（窦性心律）的患者，应用伊伐布雷定可有助于减少心衰住院和心血管死亡事件。

对于HFrEF患者，钙通道阻滞剂、IC类抗心律失常药物及决奈达隆、噻唑烷二酮类药物、非甾体类消炎药、二肽基肽酶4抑制剂增加心衰恶化的风险。

HFimpEF

尽管GDMT可改善HFrEF的症状、功能和LVEF，使其恢复为HFimpEF。但是大部分患者的左室功能障碍和结构异常并未完全好转，因此HFimpEF不仅应长期坚持GDMT，还需不断优化，以保持病情稳定，防止复发和恶化。

HFmrEF

2022 ACC心衰指南提出，HFmrEF对药物的治疗反应与HFrEF相似，因此HFrEF治疗药物可用于HFmrEF。值得注意的是，指南强调HFmrEF患者应重复评估LVEF的演变以确定疾病进程。

在HFmrEF的管理指导中，基于EMPORER-Presvered研究结果（恩格列净可显著降低LVEF>40%且利钠肽升高的症状性心衰患者的心血管死亡或因心衰住院风险），2022 ACC心衰指南新增了治疗药物SGLT2i，并对其做出了优于其他药物的2a类推荐，ACEi/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA则为2b类推荐，其中β受体阻滞剂的推荐是基于HFrEF证据。

图5 HFmrEF的管理推荐

摘自2022 AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline

HFpEF

与HFmrEF类似，基于EMPORER-Presvered研究，2022 ACC心衰指南在HFpEF中对SGLT2i为2a类推荐，ARNi/ARB、MRA均为2b类推荐。

图6 HFpEF的管理推荐

摘自2022 AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline

心衰D期的管理

建议希望延长生存期的D期患者及时转诊至心衰专科团队。心衰专科团队应审查心衰管理、评估晚期心衰疗法的适用性，并在遵循患者护理目标的情况下应用如姑息性正性肌力药物等方式的姑息治疗。

新版指南建议优化血压控制和生活方式管理，重视心衰的一级预防，及早识别并干预心衰A期和B期。由ARNi/AECi/ARB、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i组成的“新四联”模式已确立为HFrEF的最佳GDMT。SGLT2i受到充分重视，在HFmrEF、HFpEF的药物治疗中被列为优先推荐。此外，HFimpEF长期坚持GDMT并不断优化对预后十分重要；HFmrEF则需关注LVEF演变；以及希望延长生存期的D期患者应及时转诊至专科团队。

其他更新

淀粉样变心肌病

新增针对淀粉样变心肌病的治疗推荐，包括：血清学筛查、尿液单克隆游离轻链监测、骨闪烁显像、基因测序、四聚体稳定剂疗法和抗凝。

合并症和特殊人群

针对合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房颤动、冠状动脉疾病和恶性肿瘤等疾病的特定人群做出了治疗推荐，如较积极地推荐射频消融术用于合并房颤的心衰患者。

总结

2022 ACC心衰指南重新定义了心衰的分类和分期，并在此基础上依据循证证据全面更新了不同阶段的指导建议，使之更具科学性、合理性和全面性，在面向人群上也更加普适。新版指南不仅适用于心衰科室的医生，也适用于所有参与心血管疾病患者（无论是否患有心衰）管理的其他科室医生。同时指南中新增的围绕成本效益分析所做出的治疗价值声明也为临床提供了药物经济角度，使高质量的药物策略得以落到实处，为临床实践提供了极具实用价值的指导参考，进一步助力心衰管理更加规范化、标准化。

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