2022 心力衰竭管理指南最新解读 | QICC 2022

《2022 年 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭管理指南》作为对 2013 年指南和 2017 年指南的更新，对心衰有新认知、新疗法和新管理。

在第十六届钱江国际心血管病会议上，来自哈尔滨医科大学附属第一医院的李为民教授就该指南内容进行解读。

近五年心衰管理指南/指南更新速度快，代表心衰治疗和认识领域发展迅速。

新指南要点聚焦：

· 心衰的预防；

· 心衰 C 期的管理，包括：

- 心衰治疗新策略，包括 SGLT2i 和 ARNI；

- 心衰合并房颤的管理；

- 心衰合并继发性二尖瓣反流的管理；

· 特定情况的心衰管理策略，包括：

- 心脏淀粉样变性；

- 肿瘤心脏病学；

- 可植入设备；

- 心衰 D 期左心室辅助装置的应用。

心力衰竭的新认知

1. 心力衰竭分期

2. 根据 LVEF 分类仍然是主流方式，也衍生了新概念

3. HFimpEF 新概念

1）新指南强调评估再分类，重视 EF 的变化轨迹；

2）新指南强调心衰患者 EF 即使改善，并不代表整个心肌恢复或左室功能正常，在多数患者中 LV 结构异常仍然持续存在；

3）不同指南对 HFimpEF 的定义

4）LVEF 的首次分类和再分类

5）对 HFimpEF 新概念的理解

· HFimpEF 是 HFrEF 再次评估后的一种亚型，并非诊断性概念；

· HFimpEF 的评估时机应该在 GDMT 滴定至靶剂量或最大耐受剂量后，至少 3～6 个月，这也是指南没有说明的地方；

· 给出 HFimpEF 的概念，充分认识到 HFrEF 中未改善的群体，其临床特征、合并症、治疗不足等；

· 应该要给出 EF 改善的程度，引入 HFrecEF 中「EF 提升超过 10%」可能更符合 EF 改善的理念。

4. 心力衰竭诊断新认知

1）HFrEF

A. 心衰症状/体征；

B. LVEF ≤ 40%；

C. 利钠肽可以评估 HFrEF 严重程度和预后。

2）HFmrEF 和 HFpEF

A. 心衰症状/体征；

B. LVEF 在 41～49% 为 HFmrEF，≥ 50% 为 HFpEF；

C. 存在心室充盈压增加的证据：如利钠肽升高、心脏超声 E/e' ≥ 15 等；

D. 关于 HFpEF 的诊断，新指南引用了 H2FPEF 评分系统，根据 6 项临床标准和超声指标对原因不明的劳力性呼吸困难患者进行评估，其中超声指标包括肺动脉收缩压压力和 E/e'。同时也提到了 ESC HFA 的诊断流程。

3）HFA-PEFF 评分和 H2FPEF 评分

4）新指南强调心衰 C 期的变化轨迹

5）进展期心衰（D 期）新认知

心力衰竭的新疗法

1. GDMT 是药物治疗基石，指南更新了一线用药方案

2. AHA 指南

1）ARNI 在 RAS 抑制剂中地位提升

2）SGLT2i，独立于降糖治疗的改善心衰作用

3）β 受体阻滞剂

4）MRA

5）GDMT 滴定至靶剂量或最大耐受剂量

6）除伊伐布雷定（2a 类推荐）和地高辛（2b 类推荐）外，指南还提到维利西呱（2b 类推荐），认为已经 GDMT 的高危 HFrEF 或近期恶化的 HFrEF 患者，口服维利西呱可能会降低再住院和心血管死亡。

· ACC 2022 心衰指南推荐维利西呱用于 HFrEF 的治疗

· 原因：维利西呱的独特机制给心衰患者带来多种潜在获益

指南指出，使用 GDMT 治疗后仍有进展的 HFrEF 患者，可考虑使用新型的治疗药物。

维利西呱可直接结合并刺激 sGC，使 cGMP 合成增加，cGMP 对心衰患者潜在的获益包括血管舒张、内皮功能改善，同时降低纤维化及心室重构。

在 III 期 VICTORIA 研究中，纳入了 5050 例高风险的心衰加重患者，与安慰剂相比，维利西呱显著降低首次心衰住院及心血管死亡风险 10%，NNT = 24，症状性低血压及晕厥的发生率无显著增加。

7）HFrEF C 期和 D 期的治疗

8）HFpEF 的治疗有一定突破

9）重视心衰病程中的姑息治疗和支持治疗

10）心衰合并多种疾病的管理

· 合并房颤的管理建议

· 合并其他疾病的管理建议

3. 急性失代偿心衰的住院管理

· 之前 GDMT 的 HFrEF 患者要继续 GDMT，优化以改善结局（1B）；

· 心衰住院时，轻度肾功能下降或无症状血压降低，利尿剂和其它 GDMT 不应该常规停用（1B）；

· 住院时临床症状稳定后尽快启动 GDMT；因必要原因停用者，应该尽快重新启动 GDMT 并尽快达标。

4. 心原性休克的判断

1）临床标准

2）血流动力学标准

5. 心肌淀粉样变的管理流程

下述情况应考虑到心肌淀粉样变性的诊断，特别是存在 LV 增厚并伴有疲劳、呼吸困难或水肿，尤其是在出现腕管综合征、腰椎管狭窄和自主神经或感觉性多发性神经病的情况下。

6. 关于心机淀粉样变的更新

对于怀疑心脏淀粉样变的患者，推荐使用血尿免疫固定电泳、血清游离轻链筛查单克隆蛋白，推荐使用放射性核素骨闪烁扫描术（99mTc-PYP 扫描）诊断 ATTR-CM。

推荐氯苯唑酸用于 NYHA I～III 级的 ATTR-CM 患者的治疗，以降低死亡率和心血管相关住院率。

7. 未来研究方向

8. 对指南的思考

1）HFimpEF

AHA 指南中对于「HFimpEF」是否过于宽泛，是否应该引入更多标准评判「改善」；EF 改善与症状改善是否是平行的？

2）治疗

对于已使用 GDMT 的 HFrEF 患者没有达到目标剂量的原因；「新四联」背景下，先滴定哪一种药物使其达到靶剂量？或者同步滴定？

3）姑息和自我护理

若心衰 C 期选择姑息治疗，标准是什么？心衰患者自我保护的障碍有什么？

本文由王诗悦整理自李为民教授钱江会发言

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