2021年心力衰竭（心衰）领域又涌现出不少新研究、新进展，特别是2021年8月欧洲心脏病学会（ESC）公布了最新的《2021ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，对2016年以来相关研究进行了详细梳理，从心衰诊断、预防到治疗均进行更新。
一直以来，心衰缺乏统一的定义和分类标准，不同研究纳入的人群存在差异，不利于研究结论推广，也给临床医生带来困惑。2021年3月美国心衰学会、ESC心衰协会和日本心衰学会共同发布了《心力衰竭的通用定义和分类》，将心衰定义为一种临床综合征，诊断需包括心衰的症状和/或体征、心脏结构和/或功能异常，并纳入利钠肽水平升高和/或肺部或全身淤血的客观证据，有较强的实用性。
共识还更新了心衰的分类标准，依据左心室射血分数（LVEF）将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF；LVEF≤40%）、射血分数轻度下降的心衰（HFmrEF；LVEF 41~49%）和射血分数保留的心衰（HFpEF；LVEF≥50%）。射血分数改善的心衰（HFimpEF）被单独分类，是指基线LVEF≤40%，第二次测量时LVEF>40%且比基线增加≥10%。提出HFimpEF旨在说明LVEF随治疗变化及持续时间的重要性，经改善HFrEF预后药物治疗后此类患者LVEF虽回升，但并不意味着心功能恢复正常，仍需继续应用改善预后药物，以避免LVEF再次下降。
2021年ESC心衰指南也采用了以上分类标准，2016年指南中提出的“射血分数中间值心衰”改为“射血分数轻度下降的心衰”。对既往随机对照试验的回顾性分析发现HFmrEF患者更接近HFrEF，改善HFrEF预后的药物可能带来获益，血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂可考虑用于HFmrEF患者（IIb，C）。对心衰患者进行准确地LVEF评估十分重要，直接影响治疗方案。同时，我们也需注意这种分类的局限性：一方面，不同LVEF水平的心衰患者在病因和临床表现方面存在重叠；另一方面HFpEF患者异质性明显，单纯依据LVEF进行归类难以反映其病理生理本质。近年来，有研究尝试应用人工智能等技术进行HFpEF亚型分析，如TOPCAT研究纳入的HFpEF患者被分为三个亚组：第一组相对年轻，症状和心脏结果改变较轻微，预后相对好；第二组是老年衰弱患者，女性多见，血管僵硬度增加明显，常合并心房颤动；第三组是糖尿病肥胖人群，炎症反应和代谢异常明显，对螺内酯的治疗反应最好。这提示我们需针对不同HFpEF亚型开展个体化治疗。
指南同时提出，根据临床表现将急性心衰分为四类：急性失代偿心衰、急性肺水肿、孤立性右心衰和心源性休克，四种类型彼此之间可有重叠。各类型的治疗重点不同，指南同时给出了各类型急性心衰的管理流程。
2.1 HFrEF
①钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：DAPA-HF研究显示，在目前指南推荐的心衰治疗基础上，达格列净降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险26%，降低心血管死亡风险18%，降低全因死亡风险17%。EMPEROR-Reduced研究显示，在目前指南推荐的心衰治疗基础上，恩格列净降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险25%，降低心衰住院风险30%。ESC指南推荐达格列净或恩格列净用于HFrEF患者，以降低心衰住院和死亡风险（I，A）；同时推荐SGLT2抑制剂用于罹患心血管疾病或高风险的糖尿病患者，以预防心衰住院（I，A）。②维利西呱：VICTORIA研究显示在目前指南推荐的心衰治疗基础上，加用可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维利西呱可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险10%。维利西呱可考虑用于纽约心功能分级II-IV级、接受标准治疗基础上仍有心衰恶化的HFrEF患者（IIb，B）。③简化的治疗流程：ESC指南正式将改善HFrEF预后药物更新为四类，即血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和SGLT2抑制剂（达格列净或恩格列净），这四类药物使用无明确的先后顺序，因还缺乏相关研究。指南强调血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂和β受体阻滞剂逐渐调整至目标剂量或最大耐受剂量，而达格列净和恩格列净的推荐剂量均为每日10 mg。指南推荐在出院前启动或优化上述治疗（I，C），在出院后1-2周早期随访，调整治疗方案（I，C）。在此基础上，依据不同表型对心衰的病因和合并症进行治疗，如心衰症状恶化与心房颤动明确相关的患者，药物治疗效果欠佳的，应考虑导管消融（IIa，B）；所有心衰患者筛查是否合并铁缺乏（I，C），铁缺乏者应考虑静脉补铁（IIa，A/B）。
2.2 HFpEF
HFpEF的诊断缺乏金标准，目前国际上较为推荐的是HFA-PEFF诊断流程和H2FPEF评分，前者主要依赖超声心动图和利钠肽检测，相对复杂，后者主要纳入年龄、病史和超声心动图检查指标，相对简单，但未纳入利钠肽水平，评估准确性和适用范围有待进一步验证。现阶段HFpEF的治疗手段仍是相对缺乏的，ESC指南推荐对HFpEF患者心衰病因和心血管及非心血管合并症开展密切监测和积极治疗（I，C）。EMPEROR-Preserved研究纳入LVEF＞40%的心衰患者，49%合并糖尿病，结果显示，恩格列净降低此类患者心血管死亡或心衰住院风险21%；这一效应主要与恩格列净降低心衰住院风险相关，在伴或不伴糖尿病组及不同LVEF亚组中结果是一致的。评估达格列净用于HFpEF和HFmrEF的三期临床试验——DELIVER研究正在进行，预计很快将公布结果，HFpEF药物治疗是否能就此取得突破，我们拭目以待。
2.3 特殊心衰病因的药物治疗
心衰病因众多，特别是HFpEF，患者高度异质，针对单一机制的药物难以给全部患者带来获益，这可能也是诸多药物在HFpEF领域“折戟沉沙”的重要原因。近年来针对特定类型心肌病的药物治疗取得突破，有望开启心脏病精准治疗新时代。
2.3.1 梗阻性肥厚型心肌病
针对肌节收缩蛋白的靶向抑制药物Mavacamten于2016年问世，该药能抑制肌球蛋白，减少肌动蛋白—肌球蛋白横桥形成，进而减轻心肌细胞过度收缩和左心室肥厚。EXPLORER-HCM研究显示，与安慰剂相比，Mavacamten可显著降低梗阻性肥厚型心肌病患者的左心室流出道压力梯度、改善心功能分级和运动峰值耗氧量。今年公布的对该研究的二次分析显示Mavacamten可显著改善患者治疗30周时的生活质量（使用堪萨斯城心肌病调查问卷评估）。该药已获美国食品药品监督管理局批准用于梗阻性肥厚型心肌病治疗。
2.3.2 转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）
心肌淀粉样变是HFpEF中容易被忽视的病因，但临床上并不少见，基于尸检病理资料的研究发现，28例≥85岁的HFpEF患者中，85.7%存在心肌淀粉样物质沉积，67.9%为重度沉积。ATTR-CA是除免疫球蛋白轻链心脏淀粉样变外最常见的心脏淀粉样变。转甲状腺素蛋白（transthyretin，TTR）由肝脏合成，正常情况下为四聚体，当解离成单体并错误折叠为淀粉样物质后沉积于心肌间质时导致心肌病变，最终进展为进行性心衰，即为ATTR-CA。需重视ATTR-CA疑似患者的识别，LVEF≥40%的老年心衰、原因不明的左心室肥厚而无扩大或心电图无QRS高电压表现、伴右心室肥厚的低压差低流速主动脉瓣狭窄老年人、低血压（特别是体位性低血压）、多发周围神经病变、利钠肽升高水平与心衰程度不匹配和持续性肌钙蛋白T升高的患者需注意筛查。最初用于骨显像的99Tcm磷酸盐衍生物被发现可与心脏组织中的TTR紧密结合，因此99Tcm-PYP骨显像可用于诊断ATTR-CA，敏感度和特异度均较好。氯苯唑酸（Tafamidis）通过与TTR结合，抑制四聚体形成和沉积。ATTR-ACT研究显示，氯苯唑酸降低全因死亡和心血管住院，在纽约心功能分级I~II级患者中获益明显，应用80 mg的高剂量获益更多。2020年，该药已在国内获批。ESC指南也推荐氯苯唑酸用于纽约心功能分级I-II级、野生型或经基因检测证实的遗传型ATTR-CA患者（I，B）。
3.1 植入式心脏复律除颤器（ICD）
DANISH研究显示,在非缺血性心脏病HFrEF患者中（LVEF≤35%），预防性ICD植入未降低全因死亡风险，但可降低猝死发生率；亚组分析显示,≤70岁患者可从预防性ICD植入中获益，而＞70岁组没有获益。荟萃分析显示，纳入这项最新、最大规模的临床研究后，ICD作为一级预防给非缺血性心脏病患者带来的获益明显下降。而缺血性心肌病患者更易发生猝死，植入ICD的绝对获益更大。因此，在ESC指南中，ICD作为一级预防用于缺血性心肌病HFrEF的推荐级别仍为I类，而非缺血性心脏病HFrEF的推荐级别降低为IIa类。这些均提示我们需综合考虑年龄、病因和合并症等因素，决定是否给患者预防性植入ICD。
3.2 心脏再同步治疗（CRT）
根据ESC心衰指南和最新ESC心脏起搏与同步化治疗指南，对于接受最佳指南指导药物治疗（GDMT）仍有症状、LVEF≤35%、窦性心律且左束支传导阻滞（LBBB）的患者，当QRS间期≥150 ms时CRT推荐级别仍为I类，QRS间期130~149 ms时推荐级别降为IIa类。CRT不应用于QRS间期＜130 ms的心衰患者。对于高度房室传导阻滞、有心脏起搏指征的HFrEF患者，推荐CRT而不是右室起搏（I，A）。而对于LVEF≤35%、已植入传统起搏器或ICD、右心室起搏比例高、经GDMT治疗心衰仍恶化的患者，应考虑升级为CRT，推荐级别由Ⅱb类升为Ⅱa类。对于永久性房颤患者，若LVEF≤35%、接受GDMT后纽约心功能分级仍III-IV级、QRS间期≥130ms，应考虑CRT（IIa，C）；如不能达到至少90-95%以上的有效双心室起搏时，应同时考虑房室交界处消融（IIa，B）。希氏束起搏可纠正LBBB引起的心室不同步，较双心室起搏更符合生理状态，当拟行CRT治疗但经冠状窦左室电极植入不成功时，可作为替代选择（IIa，B）。
3.3 经导管主动脉瓣置入术（TAVI）
心脏瓣膜病既可以是心衰的病因，也可以是心衰患者病情恶化的重要诱因。该类疾病特别是退行性心脏瓣膜病发病率随年龄增长明显升高，随着我国老龄化进程加快，将严重威胁居民健康，带来巨大疾病负担。中国老年心脏瓣膜病队列研究（China-DVD）表明，≥60岁中重度退行性心脏瓣膜病住院患者中，67.49%有心功能不全的临床表现。近年来心脏瓣膜病介入技术飞速发展，许多高龄、心衰和手术风险高的患者从中收益。
主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏瓣膜病，患者一旦出现心衰症状，预后很差。心衰合并主动脉瓣狭窄的患者如接受外科换瓣手术，发生并发症的风险和病死率高于普通患者。研究显示，TAVI可显著改善严重主动脉瓣狭窄患者的生存率和生活质量，对于手术风险中高危的患者效果不劣于外科手术，其适应证近年来不断扩大。在中度及重度左心室功能不全的患者中，TAVR治疗可带来获益。ESC指南推荐心衰伴严重主动脉瓣狭窄的患者接受TAVI或外科换瓣手术以降低病死率、改善症状（I，B），具体手术方式需经验丰富的心脏团队充分评估权衡利弊。
3.4 经皮缘对缘二尖瓣修复术
继发性二尖瓣反流的病因不是瓣膜本身，而是左心室疾病或左心房扩大，与心衰预后不良相关。两项大型临床试验——MITRA-FR研究和COAPT研究均评估经皮缘对缘二尖瓣修复术用于症状性心衰合并继发性中重度二尖瓣反流的患者，其中MITRA-FR研究中患者LVEF为15%~40%，COAPT研究中患者LVEF为20%~50%。两项研究的结果不一致：无论随访12个月或24个月，MITRA-FR研究均未能证实皮缘对缘二尖瓣修复术降低全因死亡或心衰住院；而COAPT研究发现，该治疗降低24个月心衰住院和死亡。因此，经充分药物治疗仍有症状的继发性中重度二尖瓣反流患者，如符合COAPT标准（LVEF 20%~50%，左心室收缩末期内径＜70 mm，肺动脉收缩压＜70 mm Hg，无中重度右心室功能异常或严重三尖瓣反流，血流动力学稳定），且不适宜手术治疗、无需冠状动脉再血管化，经谨慎选择后可考虑经皮缘对缘二尖瓣修复术，以降低心衰住院（IIa，B）；而合并冠心病需血运重建治疗的则应考虑外科手术治疗（IIa，C）。需要指出的是，COAPT研究中经皮二尖瓣修复治疗前患者接受最佳指南引导药物治疗（GDMT）比例更高，这也可能是造成MITRA-FR研究和COAPT研究结局不同的原因之一，因此优化的GDMT仍是基础和关键，强调在经皮二尖瓣修复治疗前患者应接受最佳GDMT。
我国心衰防治仍然任重道远。一方面，心衰人群庞大，据估计我国25岁及以上心衰患者达1205万，每年新发297万，且随着人口老龄化加剧和各类心血管疾病患病人数攀升，心衰发病率和患病率将进一步升高；另一方面，心衰的整体预后仍差，带来巨大的经济负担和严重的社会负担。只有遵循指南规范诊治，加强心衰多学科团队建设和长期随访管理，才能改善患者预后、降低疾病负担。新指南强调患者自我管理、家庭管理和门诊随访，推荐患者加入心衰管理项目。心衰中心建设有助于心衰规范化诊疗在全国普及，实现以患者为中心、以指南为依据、分级诊疗、上下联动，促进各地区医院“同质化”发展，促进心血管事件下降“拐点”早日到来。
（来源：中国心血管病研究 ）
