CMIT2022 | 基于新分型的心力衰竭优化药物治疗

导语：心力衰竭作为临床中常见疾病，掌握其基于分型的药物治疗策略，于临床中根据患者情况进行精准应用，能有效改善患者预后。因此，我们邀请心血管内科各位专家讲述基于心力衰竭新分型的优化药物治疗策略。内容精彩，不容错过！

一、射血分数减低的心衰（HFrEF）：基线血压偏低患者如何合理使用改善预后药物

讲者：刘小慧 北京大学国际医院

1.ESC心衰指南更新

2021年ESC心衰指南对心衰的诊断分型、治疗流程及治疗策略上均进行了变更。

对于HFrEF患者，除禁忌或不耐受，推荐应用β受体阻滞剂，MRA、ACEI/ARNI、SGLT2i四类药物。SGLT2抑制剂是近两年兴起的心衰治疗药物，无论病人是否存在糖尿病，SGLT2i的使用可以显著降低心衰住院和心血管死亡风险。达格列净作为一种SGLT2i药物对收缩压影响小并且具有良好的耐受性。

对于HFmrEF治疗流程也进行了更新，首次推荐了ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及MRA等改善预后药物的应用（IIb）。

2.优化HFrEF药物治疗

多数HFrEF患者未接受所有改善预后药物治疗或未达到推荐药物剂量，在实际临床工作中，应给与完全应用并滴定至患者耐受剂量，并根据患者临床特征进行治疗策略个体化。

3.基线血压偏低患者改善预后药物的合理应用

心衰药物常见副作用包括：低血压、心率减慢、肾功能受损、高钾血症等。在临床管理中，我们应根据基线血压偏低患者合并的心率及心律情况，纠正诱发低血压因素，停用不必要药物，实现治疗方案的个体化。

4.小结

总的来说，基础疾病及多数改善HFrEF药物均影响血压，因而基线血压偏低的HFrEF患者在使用改善预后药物时面临挑战。在临床工作中，我们应根据患者临床特征表型提出个体化治疗策略，合理优化使用治疗心衰的指南推荐药物，以争取对患者的最大获益。

二、射血分数轻度降低心力衰竭（HFmrEF）：所有患者都需要常规使用“新四联”吗？

讲者：黎励文 广东省人民医院

1.概念演变

HFmrEF指 LVEF值41%-49%的心衰，曾命名为射血分数中间值的心衰，该类患者具有与HFrEF相似特征，全因死亡率与HFpEF更为接近,因能从HFrEF的治疗方案获益，所以现称射血分数轻度降低心衰。

2.新研究证据

EMPEROR-Preserved研究中SGLT2i恩格列净降低HFmrEF患者主要终点事件风险29%；DELIVER研究也证明了达格列净显著降低心血管死亡或心衰恶化事件风险18%。

3.新治疗格局

2022年ACC心衰指南推荐HFmrEF使用新四联治疗方案，且SCLT2i因显著降低心衰住院率及心血管死亡率，推荐级别高于其他药物。

4.小结

HFmrEF患者临床特征与HFrEF相似，生存率等与HFpEF相似，既往研究表明HFmrEF患者能从HFrEF药物治疗（ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA）中获益；

研究表明SCLT2i达格列净及恩格列净能显著降低HFmrEF患者主要终点事件风险；

2022ACC心衰指南中HFmrEF的治疗建议为新四联用药：SGLT2i（IIa）、ACEI/ARB/ARNI(IIb)、β受体阻滞剂（IIb）、MRA（IIb）

三、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）:如何优化病因治疗和心力衰竭药物治疗？

杜昕 首都医科大学附属北京安贞医院

1.射血分数保留心力衰竭基本概念

LVEF≥50%的射血分数保留心衰占心衰患者近一半，以女性患者多见，其全因死亡率低于HFrEF患者，而与HFmrEF相似，其心衰住院率也低于HFrEF。当前认为HFpEF是炎症、内皮功能障碍等多种机制参与的涉及多个器官的全身综合征。

2.病因治疗

1）强化血压治疗降低11%的HFpEF住院率，但并不降低全因死亡率及心血管死亡率，且增加了52%的肾功能恶化风险。

2）合并肥胖者通过饮食控制和有氧运动进行减重可提高运动耐量

3）合并心血管病患者行血运重建降低死亡率

4）合并房颤患者行导管消融改善心衰指标

5）甲状腺素心肌淀粉样变患者予以氯苯唑酸降低全因死亡率和心血管相关住院率

6)肥厚型心肌病患者予以Mavacamten改善运动耐量

3.心力衰竭药物治疗

1）传统HFrEF药物治疗无效

2）在LVEF≤57%的HFpEF患者中，ARNI可减少心衰住院及心血管死亡率

3）SGLT2i可减少HFpEF患者心血管死亡及心衰住院风险

4.小结

HFpEF是多种机制参与累及多个系统的临床综合征，其中合并症在疾病的发生发展中发挥重要的促进作用；

优化管理HFpEF患者合并症是治疗的基础；

SGLT2i可以减少HFpEF患者心血管死亡及心衰住院风险；

四、射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：心腔恢复或射血分数改善后可以停药或减药吗？

季晓平 山东大学齐鲁医院

1. HFimpEF的概念

HFimpEF：基线LVEF≤40%，LVEF较基线水平提高超过10个百分点，且再次测量时LVEF＞40%，是HFrmEF患者治疗有效的结果。心衰患者EF即使改善，也不代表整个心肌完全恢复或左室功能恢复正常，其左室功能受潜在病因、疾病持续时间、GDMT及其他造成心肌毒性的因素影响，既可增加也可减少。

2. HFimpEF患者继续治疗的证据

TRED-HF研究表明，许多被认为已从扩张型心肌病中康复的患者在治疗停止后会复发，表明患者心功能得到的是缓解而不是恢复。完全和持续恢复是罕见的，即使在可逆性原因的情况下，患者也可能出现症状复发或将来出现左心室功能障碍。

3.小结

1）停止或减少ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及MRA等抗心力衰竭药物使用可能会增加HFimpEF的不良预后风险；

2）在现有证据下，LVEF改善后不建议停止或减少心衰药物使用，变换治疗药物种类也应尤其慎重；

3）在器械治疗方面，原则上，对于符合植入式再同步治疗心律转复除颤器（CRT-D）临床指征的心力衰竭患者，应建议持续CRT-D治疗。

整理：张悦坤（首都医科大学附属北京安贞医院）

校审：艾   辉（首都医科大学附属北京安贞医院）