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*仅供医学专业人士阅读参考 SGLT2i达格列净可显著降低HFrEF患者的心衰恶化风险、心血管死亡风险、全因死亡风险。 心力衰竭（简称“心衰”）由于患病率、住院风险和死亡风险高以及疾病带来的医疗负担重，已经成为了全球主要的临床和公共卫生问题。临床上依据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）三种类型。多数急性心衰患者经住院治疗后部分症状可得到缓解，从而转入慢性心衰；慢性心衰患者则常因各种诱因发生急性加重，需住院治疗[1]。总体而言，及早鉴别、诊断心衰并采取针对性治疗至关重要。总体而言，慢性心衰患者治疗的目的是减轻症状和减少致残事件的发生，提高存活率，延缓疾病进展。据指南推荐[2]，慢性心衰的治疗方案可细分如下：慢性HFrEF的治疗主要包括一般治疗、药物治疗及非药物治疗三方面[2-3]。一般治疗主要指去除HFrEF的诱发因素以及调整生活方式。感染、心律失常、缺血、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等都是HFrEF的诱发因素，因此日常生活中患者应避免这些事件发生。生活方式的干预则应从限钠、低脂饮食、戒烟、减重（肥胖患者）、规律运动、情感干预等入手。对于伴明显消瘦的严重HFrEF患者，应给予营养支持[2-3]。在药物治疗上，指南[2-3]对慢性HFrEF患者分别推荐了利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等治疗药物。本世纪初，在一系列大型试验证据的基础上，形成了以改善心衰远期预后为主要目标的“金三角”方案，即ACEI/ARB+β受体阻滞剂+MRA治疗模式[4]。近年来，SGLT2i和ARNI的大量临床获益证据，使得改善HFrEF患者预后的药物治疗模式从“金三角”进阶为由ARNI或 ACEI/ARB、SGLT2i、β受体阻滞剂、MRA组成的“新四联”。其中区别于其他心衰治疗药物的是，SGLT2i使用无需进行剂量滴定，使用更为方便。此外，Declare研究通过对2013-2018年来自33个国家的17160例受试者展开分析[8162例（47.6%）基线时eGFR至少为90mL/min/1.73 m²，7732例（45.1%）基线时eGFR为60至<90mL/min/1.73m²，1265例（7.4%）基线时eGFR<60 mL/min/1.73 m²；6974例（40.6%）患有已确定的动脉粥样硬化性心血管疾病，10186例（59.4%）有多种风险因素，SGLT2i组较安慰剂组有降低2型糖尿病患者重大心血管不良事件（心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中的复合终点）的趋势，但尚未显示出统计学差异（8.8% vs. 9.4%; HR 0.93 [95% CI 0.84-1.03], p = 0.17），但可显著降低心血管死亡或因心衰住院（HHF）的复合终点17%（HR：0.83，95% CI：0.73~0.95，P=0.005）[5]。SGLT2i的临床特点，证实了其加入“新四联”的必要性。2019年完成的DAPA-HF研究[1]证实，无论HFrEF患者是否合并糖尿病，SGLT2i达格列净均可显著降低患者的心衰恶化风险、心血管死亡风险、全因死亡风险。2021年2月，达格列净HFrEF治疗适应证在中国获批，并成为首个在中国用于治疗非糖尿病HFrEF患者的SGLT2i，让广大患者获益匪浅。此外，对于窦性心律、经标准和优化的药物治疗至少3-6个月后仍持续有症状、LVEF降低、预期可生存1年以上或是冠心病心功能分级（NYHA）III-IVa级的患者，植入式心律转复除颤器（ICD）均适用于临床治疗。心脏再同步治疗（CRT）则可应用于缺血性心衰和非缺血性心衰患者均可减少心脏性猝死和总死亡率[2]。指南[3]建议，临床医生应对HFpEF和HFmrEF患者开展心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗，以改善症状及预后（I，C）。在HFpEF和HFmrEF诊断不明确时，可进行负荷超声心动图或有创检查，明确左心室充盈压是否升高。至于治疗方面，HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段[3]。在慢性心衰的日常管理上，基层医生应具备对高心衰风险患者的识别能力，并参与到心衰患者的多学科治疗管理计划当中，对病情相对稳定心衰患者的诊疗负责，为心衰患者提供规范的病情评估与监测、健康教育、随访管理、药物治疗、心脏康复等服务[3]。临床诊治过后，不但要根据患者的情况制定随访频率和内容，还应关注患者有无焦虑、抑郁等心理状态，并积极对心衰危险因素进行干预[3]。心衰已成为全球主要的临床和公共卫生问题。慢性HFrEF的治疗主要包括一般治疗、药物治疗及非药物治疗三方面。一般治疗主要指去除诱发因素以及调整生活方式；药物治疗方面，研究证实无论是否合并糖尿病，SGLT2i达格列净均可显著降低HFrEF患者的心衰恶化风险、心血管死亡风险、全因死亡风险；作为非药物手段，ICD和CRT可使HFrEF患者获益。 参考文献
[1]刘瑶,金立军.达格列净在心力衰竭中的应用及作用机制的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2021,29(11):5-9.[2]张宇辉, 黄峻,等. 慢性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志, 18(10):12.[3]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10):30.[4]葛均波,霍勇,杨杰孚,高秀芳,李勇.慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识[J].中国循环杂志,2022,37(08):769-781.[5]Mosenzon O, Wiviott SD, Cahn A, et al. Effects of dapagliflozin on development and progression of kidney disease in patients with type 2 diabetes: an analysis from the DECLARE-TIMI 58 randomised trial [published correction appears in Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Aug;7(8):e20]. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(8):606-617.
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