*仅供医学专业人士参考
近年来，心衰（HF）诊断和管理领域取得了一系列重要进展。近期，JACC: CASE REPORTS杂志发表了一篇主编述评，总结了2021年欧洲心脏病学会（ESC）更新的HF诊断和管理指南和美国相关专家共识中的心衰患者日常管理相关的更新要点，一起看看吧。
心衰的重新定义：治疗指征
目前，根据左心室射血分数（LVEF）对心衰患者进行分类：
射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%
射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF 40%-49%
射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF＞50%
除了LVEF＜40%的患者，ESC新指南中强调了HFrEF的有益治疗对LVEF在40%-50%之间的患者也有效。
因此，对于LVEF为40%-50%的心衰患者，临床上不应再用 “射血分数中间值”这一概念，应替换为“射血分数轻度降低”（mildly reduced，心衰伴有轻度降低的左室射血分数），并提供HFrEF治疗。
HFpEF人群存在异质性，目前没有令人信服的改善HFpEF患者预后的治疗方法。例如，LVEF超正常（＞65%）的HFpEF患者，常见病因包括淀粉样变性或肥厚性心肌病。预计未来会有针对特定表型HFpEF患者随机研究来探究治疗的方法。
HFrEF治疗新模式
在HFrEF治疗中，钠-葡萄糖共转运体2（SGLT-2）抑制剂（达格列净和恩格列净）开始发挥关键作用。尽管心脏如何从SGLT-2抑制剂治疗中获益目前尚无共识，但无论患者是否存在糖尿病，SGLT-2抑制剂能改善心衰预后。此外，近期发表的一项试验表明，对于LVEF＞40%的患者，此类药物可能也有效。
治疗HFrEF的“武器库”中，已有4类药物获得指南I类推荐（除外SGLT-2抑制剂），现在亟需明确的问题是，如何用好这些心衰治疗药物，尤其是在改善心衰症状治疗（如利尿剂）的基础上，用好改善患者疾病预后的药物。
美国心脏病学会最新专家共识指出，所有新诊断为症状性HFrEF的患者，应联合服用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。这些都是一线治疗药物，应尽早启用，每2周滴定剂量，直至达到目标剂量。从ACEI转换为ARNI的患者，应根据既往ACEI剂量，选择合适的ARNI起始剂量（高剂量：46/51 mg；低/中剂量：24/26 mg）。
值得注意的是，在既往没接受过ACEI治疗的患者中，可直接启用ARNI，不再强制要求“导入（run-in）”期。这种直接启用ARNI的策略的最常见的不良反应与低血压有关，而血管性水肿很少。
除ARNI、ACEI和β受体阻滞剂外，ESC指南指出，所有HFrEF患者都应常规使用醛固酮受体拮抗剂（MRA）和SGLT-2抑制剂。
尽管患者通常能较好地耐受SGLT-2抑制剂，但对于有症状的低血压的患者，应谨慎使用SGLT-2抑制剂，或使用其他降糖药或利尿剂治疗。此外，处方这些药物时，应仔细评估肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。
对于β受体阻滞剂已达到靶剂量或不耐受β受体阻滞剂，但仍心率＞70次/分的窦性心律患者，可考虑选择伊伐布雷定。
对于血压和心率较低的患者，选择高剂量SGLT-2抑制剂和MRA治疗可能获益更明显（对全身血压影响不大，对心率无影响），但应谨慎使用β受体阻滞剂和ACEI/ARNI。
对于患有严重慢性肾病的患者，虽然其占HF人群的25%，但却常被排除在临床试验之外，因此需特别关注。
对于eGFR＜20-30ml/min/1.73m2的患者，尤其合并高钾血症的患者，获得根据指南指导的全面药物治疗很有挑战性。此类患者使用β受体阻滞剂相对安全，应谨慎使用MRA。
图1 HF治疗的最新建议汇总
制定药物治疗方案后，还需确定包括患者药物依从性在内的多个方面因素。
治疗方案的复杂程度、共病状况及副作用并非药物依从性的唯一决定因素。其他方面包括患者的社会经济地位、缺乏社会援助、医保覆盖不足等都可能影响患者药物治疗的依从性。
美国共识建议采用具体的方案改善患者药物治疗依从性，具体包括简化治疗方案、降低药物成本、利用专用技术工具（如智能手机）、以及定期监测患者的治疗依从性。
非药物治疗
对于HFrEF患者的治疗，植入型心律转复除颤器（优化药物治疗3个月后，仍然LVEF＜35%）和心脏再同步治疗（LVEF＜35%且QRS＞130 ms，尤其是左束支传导阻滞的患者）仍有着举足轻重的作用。
经导管二尖瓣缘对缘修复和外科或经皮主动脉瓣置换术目前是合并瓣膜病的HFrEF患者治疗方案的组成部分。目前建议采用COAPT试验标准筛选患者（LVEF 20%-50%，左室收缩末期直径＜70 mm，肺动脉收缩压＜70 mmHg，无明显右心室功能障碍或血流动力学不稳定）以提高手术成功率，最近的研究数据侧重关注避免残余二尖瓣反流。
经导管治疗功能性三尖瓣反流为HFrEF和HFpEF患者带来新的希望。但患者的选择及最佳干预时机仍存在争议。
“最佳治疗”的挑战
由于I类推荐的药物种类繁多，因此并非所有患者会用全部种类的药物。应用全部种类的药物治疗或停药的后果也还不明确，而且还没在特定患者人群中验证过这种方案的可靠性。
HF的新疗法都必须与“当前最佳治疗方案”相比较。“最佳治疗”和“依从性”的定义将在确定未来试验的质量方面发挥核心作用。
根据患者特征，制定个体化的指南指导的“最佳治疗”方案可能是亟待解决的下一步问题。
来源：
New Guideline-Directed Treatments for Heart Failure. JACC.2022:75-78. doi.org/10.1016/j.jaccas.2021.11.006
