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作者：赵国安 (新乡医学院第一附属医院) 2016年5月20日，欧洲心脏病学会（ESC）在意大利佛罗伦萨发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》 ，心衰被定义为一种由于心脏结构或功能异常所致的临床综合征，患者具有典型的症状(如气短、踝部水肿和疲乏)，伴有颈静脉压升高、肺部湿啰音和外周性水肿等体征，可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和(或) 心腔内压力升高。指南提出新术语--射血分数中间值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF）范围在40％-49％。与2012年指南相比有以下方面更新： 1、推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。 指南强调，BNP的切点水平可用于排除心衰，排除心衰的BNP切点水平。用于急性或非急性心衰的阴性预测值相似且偏高（0.94-0.98），而阳性预测值偏(非急性心衰（0.66-0.67） ，急性心衰（0.44-0.57） 。因此，BNP的切点水平NT-proBNP<125pg><35pg> 2、推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。 指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF<40％）、射血分数中间值的心衰（hfmref，lvef 40％~49％）、射血分数保留的心衰（hfpef，lvef≥50％）。hfmref约占心衰群体的10-20％，与hfref/hfpef相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征ef="" 40-49％患者与ef="" ≥=""> 3、建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡。推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状的左室功能不全患者中应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。 建议如下：（1）治疗高血压，以预防或延缓心衰发生并延长生命；（2）无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；（3）吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生；（4）应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生；（5）应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；（6）推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；（7）建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；（8）即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；（9）推荐无症状性左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用β-受体阻滞剂治疗；（10）推荐以下患者接受ICD治疗，以预防猝死并延长生命：1）急性心肌梗死至少40天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（LVEF≤30％）的患者；2）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病（LVEF≤30％）的患者。 4、推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药物治疗，包括联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。 HFrEF的治疗流程： HFrEF患者的治疗目标：提高临床状态，提高功能能力，提高生活质量，降低住院率。ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗，根据患者的临床状况酌情使用利尿剂，ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动。 PARADIGM-HF（Prospective Comparison of ARNI with ACE-I to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure）是一项平均随访时间长达27个月的大型3期临床试验。该研究共纳入了8399名NYHA分级为2-4级的心衰患者，纳入标准为LVEF≤35％、血利钠肽水平升高以及至少使用相当于10mg/d的依那普利的ACEI/ARB类药物治疗4周。患者可能仍需使用β受体阻滞剂或醛固酮抑制剂。这些患者将被随机分配到LCZ696（200mg，bid）组和依那普利（10mg，bid）组。PARADIGM-HF研究表明，和传统的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物依那普利相比，使用LCZ696的慢性心衰患者因心衰而住院的次数减少了，其心血管死亡率也下降了。 研究设计为优效性而不是非劣效分析，选择了依那普利这种活性药物而非安慰剂作为对照。最终在接受新药LCZ696的受试者中，这2项终点指标的发生风险（无论是独立风险还是复合风险）均下降了约20％。而全因死亡率的下降为16％左右。（LCZ696组患者的心血管死亡或心衰住院率为21.8％，而依那普利组为26.5％。LCZ696组和依那普利组患者的全因死亡率分别为13.3％和16.5％。）。与依那普利相比较少引起咳嗽、高血钾、肾损伤或因不良反应停药，不增加严重血管性水肿风险，但低血压风险增加。LCZ696是第一个获得初战告捷的血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂类药物（ARNI），该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽的血管舒张作用。从化学的角度来讲，它相当于血管紧张素受体阻滞剂（ARB）缬沙坦+脑啡肽酶抑制剂sacubitril。指南对脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂给与I B推荐。 5、对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35％的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD），以降低猝死风险和全因死亡率。不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。 心力衰竭患者有较高比例的死亡率，尤其是部分症状较轻的人，可能会突然发生意外。这些情况大多都是由于电活动的紊乱造成，包括室性心律失常、心动过缓、心搏停止，少数是由于冠状动脉，脑或主动脉血管事件。处理改善或延缓心血管疾病的进展将减少每年猝死率，但并不能防止心律失常事件的发生。ICD是预防心动过缓、纠正潜在的致命性室性心律失常的有效措施。一些抗心律失常药物可能降低心律失常率和猝死，但他们并没有降低总死亡率反而有可能会增加。和胺碘酮相比，ICD可以降低心脏骤停和持续的有症状的室性心律失常患者死亡率，建议的目的是为了增加生存率，植入时应该考虑到病人的意见和他们的生活质量，以及没有可能引起次年死亡的其他疾病。 6、CRT可以改善症状，减少发病率和死亡率，指南建议对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35％、窦性心律、QRS波时限≥130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率。基于Echo-CRT试验亚组分析结果显示，心脏再同步治疗（CRT）无法为心衰及QRS狭窄患者带来获益，而且可能造成潜在损伤，故对于QRS波时限<130> 7、对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。急性心衰是危及生命的医学状况，应尽快转送到有CCU的医院治疗，在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。进行早期初始评估，持续无创监测病人的生命体征、心肺功能，包括氧饱和度、血压、呼吸频率和连续心电监护等是必不可少的，以评估通气、末梢灌注、氧合、心率和血压是否恰当。也应该进行尿量监测，但不建议常规留置导尿管。 8、需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和/或易感因素(CHAMP，包括急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、肺栓塞)，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗，避免病情进一步恶化。 9、根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗的新方法。 10、推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。 指南I A推荐：（1）心衰患者进行常规的有氧运动，以改善患者功能能力和心衰症状；（2）推荐稳定性HFrEF患者进行常规的有氧运动，以降低心衰住院风险；（3）推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。IIb B推荐：(1) 接受最佳治疗的稳定性心衰患者，可转诊至基层医疗中心进行长期随访，监测治疗的疗效、疾病进程以及患者的依从性；（2）既往有心衰住院史的症状性心衰患者，可使用无线植入式血流动力学检测系统来监测肺动脉压以减少心衰再入院风险；（3）症状性HFrEF患者(LVEF ≤35％)，可以使用以ICD为基础的多参数监测仪，以改善临床结局。 欧洲ESC以及美国ACC/AHA/HFSA几乎同时发布心衰诊治指南更新，并且在药物治疗部分对两类新的心衰治疗药物进行了推荐 。其中，ARNI（沙库巴曲/缬沙坦）在两份更新文件中均被给予I B级推荐。心衰是一种危及生命的临床综合征，对全球6000万人口造成影响。此次指南更新为心衰治疗带来突破性的新选择，进一步改善心衰患者的预后与生活质量。 |
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