种植个性化修复技巧和策略

本文章引入口腔精英。

作者：汤春波，博士，主任医师，副教授，硕士生导师，南京医科大学附属口腔医院种植修复科副主任。

        随着种植义齿修复技术在我国的普及，越来越多的牙列缺损或缺失患者选择种植义齿来恢复口腔的功能和外观，对种植修复的美学要求不断提高。在种植位点不够理想、缺牙空间过大或过小的情况下，采取个性化种植修复技术及技巧来恢复牙列的自然外观，对于高笑线、美观要求较高的患者尤为重要。

        美学区种植义齿个性化修复

        美学区种植义齿个性化修复的意义

        不同的缺牙原因，如外伤拔除、牙体缺损的预后欠佳或晚期牙周炎，牙缺失后牙槽嵴的宽度、高度、密度会发生不同程度的改变，在前牙区通常表现为唇侧骨板吸收甚至消失、牙槽嵴高度降低等硬组织缺损以及黏膜变薄、萎缩塌陷，角化牙龈消失、龈乳头退缩等软组织问题。前牙区的种植修复具有很高的技术敏感性，在“以修复为导向”的种植修复理念下，临床医师须结合以下因素制定完善的个性化治疗方案：①可用骨量、种植体植入的时机与三维位置，软组织的类型和质量，临时及永久修复体的设计和戴入时机;②拔牙、植体植入和必要的软硬组织增量手术中的操作;③患者自身条件如牙龈生物型、笑线类型、咬合习惯以及美观需求等。

        上述因素环环相扣，每一环节均可能影响最终的美学种植修复治疗效果。而事实上，临床工作中往往无法做到十全十美，对于既已植入但差强人意的种植体和组织条件，如何使修复体与口内环境和谐，并行使功能是一道难题。

        另一方面，尽管外科技术如骨劈开术、上置法(Onlay)植骨(又称外置式植骨)、引导骨再生(GBR)、软组织移植等技术已被证实可用于美学区增加软硬组织质量;分段截骨术可改变植体方向，甚至可将种植体取出，重行种植，但在临床实践中，仅使用外科技术并非完全可靠，且患者往往不愿意承担额外或多次手术带来的痛苦、风险及费用。因此，在有限范围内利用修复手段和技巧来恢复患者前牙区的自然外观和功能仍具有临床实用意义。

        美学区种植义齿个性化修复面临的挑战

        美学区种植义齿个性化修复面临挑战有：①牙槽嵴骨量缺损后，种植体的三维位置受到限制，无法获得天然牙根的理想方向;②硬组织缺乏带来的软组织质和量的缺陷;③牙列缺损后可供修复空间的变化。下面将结合病例，提供针对以上难点的个性化修复方案，以期为读者在临床工作中提供思路。

        种植体角度欠佳

        对于角度欠佳的植体，临床上可用角度基台或个性化基台修正。成品角度基台一般只能修正25°以内的角度偏差，而个性化基台则更加灵活，可有效修正种植体角度，支撑牙龈外形。目前制作个性化基台的方法主要有失蜡铸造和计算机辅助设计与制造(CAD/CAM)法，而使用CAD/CAM二氧化锆基台的优点有：穿龈部分可支撑牙龈;色泽近似天然牙;生物相容性更好，避免了金属离子溶解释放和牙龈刺激、过敏及染色等问题。在此通过病例1(图1~2)和病例2(图3)分别向大家展示贵金属个性化基台及CAD/CAM个性化基台如何修正种植体角度。

        贵金属个性化基台

        病例1为种植体极度唇倾伴牙龈缺损的患者，男性，31岁，21残根无法保留被拔除，3个月后行种植一期手术，植入4.3×13mm(NobelReplace)植体1颗，同期行GBR。5个半月后，取模时见植体向唇侧倾斜约45°(图1A)，种植体在牙槽嵴顶唇侧穿出。设计贵金属铸造个性化基台，并在牙冠龈缘使用龈瓷，弥补退缩的牙龈(图1C、D)。具体操作步骤如下：①取下愈合基台，使用模型树脂包绕闭窗式转移体，制作个性化闭窗式转移体(图1B);②常规使用聚醚材料闭窗式取模，灌制模型;③失蜡铸造法制作贵金属铸造基台，扫描基台，制作CAD/CAM二氧化锆全瓷冠，冠颈缘加龈瓷修饰;④螺丝固定个性化基台，粘接固定全瓷冠，仔细清除龈沟内多余的粘接剂，完成修复，可见牙唇侧外观与邻牙基本协调，龈缘过渡自然(图2)。

        图1 A.种植体极度唇倾;B.使用塑形树脂包绕闭窗式转移体;C.个体化取模后的工作模型;D.失蜡铸造法制作贵金属铸造基台

        图2 A.最终修复体零部件;B.贵金属个体化基台就位，螺丝固定;C.二氧化锆全瓷冠颈缘加龈瓷恢复协调的龈缘位置，粘接固定;D.患者配戴义齿后正面微笑像

        图3 A.种植体唇倾;B.设计制作个性化全锆基台加龈瓷;C.个性化全锆基台在口内就位;D.患者配戴后口内像

        CAD/CAM个性化基台

        病例2为32岁女性患者，11缺失，种植体唇倾伴上前牙区软组织缺损，设计制作二氧化锆CAD/CAM个性化基台，并在二氧化锆基台上添加龈瓷恢复出牙龈高度，弥补退缩的牙龈。

        软组织质和量的缺陷

        临时修复体对软组织塑形

        在美学区，种植体周围软组织的边缘、颜色、轮廓、质地、厚度和牙间乳头的高度都应尽量与既有的邻牙相一致。以下几点应特别注意：种植体植入的时机，临时修复体戴入的时机，以及必要的软、硬组织移植。成品化的愈合基台穿龈形态固定，无法满足所有病例的需求，而临时修复体的运用有助于创造或保存种植体周围软组织结构，获得良好的牙龈形态。临床上常通过调整临时修复体的形状来对种植体周围软组织进行塑形。在塑形过程中，可以应用选择性加压法(selectivepressuremethod)：临时修复体唇颊侧颈部弧度应平缓，使种植区龈缘弧线相对于邻牙弧线略偏向冠方，补偿后期因取下调改或更换永久修复体时牙龈轻度损伤后的自行萎缩;同时加大邻面弧度，对牙龈乳头塑形。

        值得注意的是，制取印模时，在取下临时修复体后，由于缺乏支撑，种植体周围软组织会很快塌陷变形，用常规的方法取印模无法准确获取成形后的软组织轮廓，从而会明显影响基台和最终修复体穿龈轮廓部分的制作。为了准确获取并转移成形后的软组织形态，需要采用特殊的印模方法。这里通过病例3(图4~6)展示个性化穿龈转移体制取印模的方法。

        患者男，48岁，11、21因外伤缺失。植入种植体后，种植体愈合情况良好，但前牙区软组织形态不佳，龈乳头高度不足。针对此种情况,设计制作临时修复体，修整唇侧及邻面穿龈轮廓形态，加大突度，推唇侧牙龈向外向下，适当挤压近远中龈乳头，调整穿龈轮廓后戴入。临时冠戴用3个月后复查，龈乳头形态恢复良好。采用个性化穿龈转移体制取印模，氧化锆基台戴入，进行常规种植取模，制作最终全瓷冠。

        具体操作步骤如下：①前期制作临时修复体并戴入(图4A);②取下临时修复体，在口外与种植体代型拧紧后，通过橡胶类印模材包埋种植体代型并记录临时修复体穿龈轮廓(如图4B、C、D);③待印模材凝固后，取下临时修复体，将印模转移杆拧至种植体代型上(图5A);④在转移杆周围注射流动性好的速凝树脂，待树脂硬固后连同转移杆一并取下、磨改(图5B、C、D);⑤口内试戴个性化转移杆(图6A)，接下来的操作步骤与种植体常规印模制取方法相同(图6B、C、D)。

        图4A.前牙区临时修复体;B.取下临时修复体后前牙区牙龈形态;C.临时修复体在口外与种植体代型拧紧;D.通过橡胶类印模材包埋种植体代型并记录临时修复体穿龈轮廓

        图5A.取下临时修复体，将印模转移杆拧至种植体代型上;B.在转移杆周围注射流动性好的速凝树脂;C.待树脂硬固后连同转移杆一并取下，获得个性化转移杆;D.个性化转移体制作过程中，愈合基台维持牙龈袖口

        图6A.口内试戴个性化转移杆;B.种植体常规开窗式取模;C.灌制石膏模型，添加人工牙龈;D.戴入全瓷冠后口内像

        通过在全瓷冠颈部添加牙龈色瓷层恢复牙龈高度

        下面通过病例4图7~8)来为大家介绍通过全瓷冠颈部添加牙龈色瓷层来恢复牙龈高度的方法。

        患者女，46岁，11、21、22缺失，缺牙区牙龈缺损，龈乳头形态不复存在，患者曾行活动义齿修复。于11、21处植入两枚种植体，设计制作连冠，并在全瓷冠颈部添加龈瓷，恢复缺损的软组织形态。将个性化全锆基台于口内就位，粘接固定全瓷冠。

        图7A.上前牙区软组织量不足;B.口内临时修复体;C.CAD/CAM个性化基台;D.设计制作全瓷冠加颈部龈瓷

        图8A.个性化全锆基台口内就位;B.全瓷冠粘接固定;C.患者佩戴后口内像;D.曲面体层片示修复体完全就位

        修复空间异常

        缺牙间隙过小

        病例5(图9)展示了对于缺牙间隙过小患者的修复。患者男，49岁，41、42因牙周炎造成Ⅲ度松动而拔除，于41处植入3.25×10mm(3i)植体1颗。愈合期间经系统牙周治疗后，邻牙牙周情况好转。二期术后取模前检查发现，缺牙区间隙过小，不足以修复2颗下切牙，且患者牙龈较厚(约4.5mm)(图9A)，若使用粘接固位，则粘接剂不易清理。设计41为二氧化锆螺丝固定一体冠，同时将42扭转，以适合缺牙区较小的间隙。留于唇侧的螺丝固定通道则由唇侧贴面覆盖(图9B)。主要过程和修复效果见图9C、D、E。

        图9A.过小的间隙不足以修复41、42;B.最终修复体零部件;41全瓷一体冠的螺丝孔最终由唇侧贴面覆盖;C.配戴义齿主体部分并使用35N?cm扭矩上紧;D.41唇侧螺丝通道覆盖贴面后的修复效果;.E.修复后患者微笑照

        缺牙间隙过大

        图10A.缺牙近远中间隙过大;B.使用个性化贵金属基台;C.11全瓷冠及12、21近中贴面;D.戴入贴面后;E.修复后正面照;F.修复后微笑照

        牙列缺损造成的修复空间异常还存在缺牙间隙过大的情况，这时可灵活地通过贴面技术改善邻牙的外形，使种植义齿与天然牙外型协调一致。病例6(图10)所展示的即为该情况。患者男，19岁，11因外伤缺失。植入4.3×13mm(NobleReplace)植体1颗。取模时检查发现，缺牙区近远中间隙过大。设计21、12近中贴面，增大21、12宽度以协调11宽度。义齿配戴后见11、21外形、大小协调一致。

        讨论

        前牙区美学修复一直是种植医师们所面临的难题和挑战，具有很高的技术敏感性。在临床治疗过程中，美学区种植义齿个性化修复常常面临如下挑战：牙槽嵴骨量缺损后种植体在三维位置上受到限制，种植体无法获得天然牙根的方向;硬组织缺乏带来的软组织质和量的缺陷;牙列缺损后可供修复空间的变化。针对这些问题，医师需要通过特殊的处理来恢复前牙区美学。

        个性化基台目前已成为临床上的常用手段，具有能灵活有效地修正种植体角度、支撑牙龈外形等优势。已有5年回顾性临床随访研究报道，使用个性化二氧化锆基台行单颗牙种植修复的130例患者共185颗种植牙，在基台安装后短期内具有良好的性能，在观察期内，操作带来的并发症和生物学并发症发生率很低，而患者对修复体的满意度很高。本篇文章中，典型病例1的种植体角度偏差达45°，只能使用个性化基台进行修复。唇倾严重者或牙龈薄且轻度塌陷者使用个性化基台后获得了良好的临床效果，术后患者满意度也很高。软组织变薄塌陷是伴随牙列缺损、牙槽嵴高度降低的常见结果，肖凯(Choquet)等发现，牙槽嵴顶距相邻牙冠近远中接触点的距离>5mm时，牙龈乳头的高度很难恢复。对于软组织轻度缺损、无法接受软组织移植的患者，临床上有多种方法改善软组织外形。

        萨瓦斯(Savvas)等报道了两种非手术介入的软组织控制方法：于全瓷冠颈部添加牙龈色瓷层或在二氧化锆基台上利用龈瓷恢复牙龈高度。前者相对普遍，用于缺牙区骨量不足导致牙龈退缩，临床牙冠过长的病例。采用牙龈色瓷形成与邻牙一致的颈缘线，从而在视觉上缩短牙冠长度。而后者更适用于邻牙倒凹过大的情况，可恢复更多的邻牙间隙，且抬高冠与基台连接面后更利于清理残余的粘接剂，但冠的粘接边缘也易暴露(为美学风险)，且基台制作技术难度较大。笔者在临床实践中，多数情况下仍采用在冠边缘添加龈瓷的方法来恢复缺牙区的唇侧塌陷。

        另外，利用龈瓷恢复软组织时，更强调患者的口腔卫生维护，对于随诊时发现黏膜异常的病例，给予局部清洁和口腔卫生宣教。如典型病例4中，患者上前牙区软组织缺损，设计制作连冠，并在全瓷冠颈部添加龈瓷，恢复缺损部位的软组织形态。

        牙列缺损还易造成可供修复的空间异常，可灵活地通过贴面技术改善前牙的外观，使种植义齿与天然牙外形协调一致。典型病例5展示了缺2颗牙但仅有1颗种植体且修复空间不足时的个性化修复方案：在与患者沟通后，对42略加扭转，即可有效利用不足的空间;由于患者牙龈较厚，采用螺丝固定，此时使用贴面遮盖螺丝通道，亦可达到较为理想的个性化美学效果。而对于缺隙过大的病例，可在邻牙制作贴面(如病例6)，来调整冠的相对大小。

        综上所述，对前牙美学区缺牙伴骨质轻度缺损、未行大范围外科干预的患者，采用修复技术进行个性化治疗，可有效改善前牙的美学和功能。同时，及时复诊和定期口腔卫生维护，有利于避免并及时处理种植体及修复体并发症。在临床工作中，医师应灵活应用各种修复方式，弥补前牙区软硬组织及修复空间不足等问题，通过对美学区种植义齿个性化修复，达到最佳的美学效果。

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