肺心病

　肺原性心脏病（简称肺心病）是由于肺部的原发性病变（如慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、肺结核等）引起肺循环受阻所导致的心脏病。老年人往往因肺部疾患经久不愈而诱发本病。临床上有呼吸困难、发绀、咳喘等症状；左心衰竭时则有浮肿、肝肿大、腹水、杵状指等。属祖国医学中的“咳嗽”、“喘证”、“哮喘”、“痰饮”，“心悸”、“水肿”等范围。

　　主症

　　咳嗽气促，心累心跳，胸中胀满，痰多，颜面及四肢浮肿，唇舌及指甲发绀，杵状指等。

　　病因病机

　　本病的病因是由外邪侵袭与脏腑功能失调有关。六淫邪气侵袭，可使肺失宣降，痰气阻塞，导致咳嗽咯痰喘促。咳喘日久，肺气受损，则成肺胀。此外，脏腑功能失调亦为酿成本病主要原因之一。如脾主运化，水湿不化则湿聚为饮，积久成痰，遂成痰饮上犯于肺，肺气壅遏而生喘咳；肾为水之根源，肺脾虚损，久必及肾；脾肾俱病则水湿泛溢，或水气凌心，出现水肿、心悸、气短等症。心主血脉，肝藏血而主疏泄，气病则血行不畅，瘀痰相结，阻于气道，则唇舌及指甲发绀，甚而杵指。

　　本病常因感受风寒或风热外邪而加剧病情。若痰饮壅肺，可致喘咳咯痰加重；痰迷心窍，可引起烦躁不安、神昏谵语等；痰热交炽可以生风，引起惊厥、抽搐等，此则属于肺性脑病。至本病后期，肺气、心阳衰竭，形成阴阳欲绝之势，乃频危之症，相似于呼吸、循环衰竭。

　　辨证施治

　　本病病位虽主要在肺，但因病久而影响到多个脏腑，且多见虚中夹实，虚实兼见之症。病情加重时，并发症也多。故临症时必须细加分析，才能取得较好疗效。下面把常见的证型施治简要叙述。

　　1．阳虚积饮

　　主证：面目浮肿，形寒背冷，喘促，咳嗽，痰多稀薄。舌质淡胖，薄白滑苔，脉弦细。如外感风寒诱发则见恶寒发热，身痛无汗，脉浮紧等。

　　治法：温阳化饮。

　　选方：小青龙汤（《伤寒论》）。

　　药物：麻黄8g、白芍10g、细辛3g、干姜8g、炙甘草5g、桂枝8g、五味子10g、半夏10g。

　　加减：如表寒不甚，汗出心悸者，去麻黄、细辛、加红参、炙黄芪、白术；咳甚加杏仁、苏子、枇杷叶；烦躁口渴，舌苔黄，加石膏、黄芩、鱼腥草；阳虚寒盛，加附子；尿少便溏加白术、茯苓、车前子。

　　2．痰热壅肺

　　主证：发热，咳嗽，喘促，烦躁面赤，痰黄稠，不易咯出。舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清肺排痰。

　　选方：千金苇茎汤（《千金要方》）。

　　药物；苇茎30g、薏仁30g、冬瓜仁30g、桃仁10g。

　　加减：痰热炽盛者加板蓝根、黄芩、蒲公英、银花藤、鱼腥草；痰多难咯出者加杏仁、前胡、竹茹；喘甚加麻黄、白果；腑气不通，腹满不大便者加枳实、厚朴、生大黄；津枯便秘者加火麻仁、柏子仁、桃仁；高热不退、神昏者加吞服安宫牛黄丸。

　　3．痰瘀阻肺

　　主证：咳嗽，痰多，喉中痰鸣，胸闷气急，不能平卧，恶心呕吐，唇舌发绀，舌质淡，舌苔厚腻，脉滑。

　　治法：行气化痰，活血。

　　选方：导痰汤（《济生方》）加减。

　　药物：陈皮10g、半夏10g、茯苓10g、制南星10g、枳实10g、甘草5g。

　　加减：唇舌发绀、舌质瘀斑者加桃仁、川芎、赤芍、丹参、当归活血化瘀，痰瘀同治；痰热盛者去法夏、陈皮、加银花、黄芩、鱼腥草、芦根；痰瘀腑实者加瓜蒌、生大黄、厚朴；病重者，冲服安宫牛黄丸。

　　4．阳虚水泛

　　主证：咳嗽气促，不能平卧，颜面下肢浮肿，尿少，手足凉，舌质淡，苔白而润，脉沉细。

　　治法：温阳化饮。

　　选方：真武汤（《伤寒论》）。

　　药物：制附子10g、茯苓10g、白芍10g、白术10g、生姜3片。

　　加减：喘咳剧者，加干姜、细辛、五味子；虚者加人参、黄芪；紫绀、舌上有瘀斑、面色黧黑者，加丹参、桃仁、红花、益母草；汗出如珠如油，喘促欲脱者，配吞黑锡丹（成药）。

　　5．肺肾两虚

　　主证：气促胸闷，动即喘甚，面目虚浮，舌质淡，苔白，脉沉弱。

　　治法：补肺益肾。

　　选方：人参蛤蚧散（《卫生宝鉴》）。

　　药物：人参60g、蛤蚧1对、杏仁150g、炙甘草150g、知母60g、桑白皮60g、茯苓60g、川贝母60g。共研为散末，每次服10g，每天3次。

　　加减：除冲服上散外，应根据病情加服汤剂。例如元气大虚，喘促息微，大汗淋漓，四肢厥冷，宜加服参附汤（制附子、人参、干姜、炙草）益气救逆，回阳救脱。头晕、耳鸣、腰膝酸软，宜加服七味都气丸（即六味地黄丸加五味子）。

　　6．痰蒙心窃（即肺性脑病）

　　主证：意识朦胧，喘促痰饮，甚者昏迷不醒，或烦乱狂躁，或兼抽搐，痰稠而粘，喉中痰鸣，缠喉不利，面唇青紫，目赤水肿。舌质紫暗，舌苔厚腻，伸吐不利，脉滑数。

　　治法：豁痰开窍。

　　选方：葛蒲郁金汤（《温病条辨》）与涤痰汤（《济生方》）加减。

　　药物：石菖蒲9g、葶苈子9g、胆南星6g、竹茹15g、茯苓12g、郁金10g、天竺黄10g、法夏10g、甘草3g。

　　加减：风痰交扰者加羚羊角1g、石决明30g、栀子10g；痰瘀腑实者加瓜蒌15g、生大黄6g、厚朴6g、枳实9g；痰热阻肺者去法夏，加银花15g、黄芩12g、鱼腥草30g、芦根30g。

　　7．肝风内动（电解质紊乱所致代谢性碱中毒）

　　主证：意识恍惚，躁动不安，肌肤干燥，四肢震颤，甚者寻衣摸床，抽搐强直，面唇发红，溲多口干，舌红苔少或光而无苔，脉弦细数。

　　治法：滋阴平肝熄风。

　　选方：生脉散（《备急千金方》）与镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）加减。

　　药物：西洋参5g（另煎冲服）、生地20g、麦冬20g、五味子6g、石斛10g、白芍20g、竹茹8g、生牡蛎30g、女贞15g、牛膝10g、钩藤12g。

　　加减：纳呆腹满者，去生地、麦冬、加山楂、神曲各12g、生麦芽30g；痰热阻肺者加地骨皮、连翘、银花、鱼腥草。

　　8．血瘀伤络（上消化道出血或弥漫性血管内凝血）

　　主证：声低息微，或意识不清，或昏迷不醒，腹满纳呆，呕血便血，或皮下衄血。舌红或淡、或暗，脉沉细无力。

　　治法：化瘀止血兼行气通络。

　　选方：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。

　　药物：桃仁6g、赤芍10g、丹皮9g、郁金10g、延胡10g、竹茹10g、藕节15g、芦根30g、甘草3g。

　　加减：呕血便血者，加白芨、生茅根；重者，加服云南白药；全身出血及气虚欲脱者，加生脉散（人参、麦冬、五味子）或独参汤。

　　9．缓解期

　　主证：肺肾气虚或兼有不同程度痰饮和瘀血，咳嗽咯痰，色白清稀，气短乏力，动则加重，或有心悸，喘息，自汗畏风，易感外邪或兼面唇青紫，舌质淡嫩或淡暗，脉无力。

　　治法：扶正固本、补益肺肾、兼健脾化痰、活血化瘀。

　　选方：玉屏风散（《世医得效方》）与参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）酌情加减。

　　药物：黄芪20g、防风10g、白术12g、茯苓10g、淮山20g、法夏10g、桑白皮12g、川芎9g、丹参10g、芦根15g、甘草3g。

　　加减：肾不纳气，去防风、黄芪、加党参、蛤蚧、菟丝子；脾虚夹湿加胆南星、太子参、陈皮；偏阴虚者，去法夏、川芎、防风、黄芪，加北沙参、麦冬、生地、女贞、地骨皮；瘀血明显者，加赤芍、茜草、红花。