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糖尿病的并发症中，足部感染是导致患者住院和下肢截肢的首要原因。穿孔性溃疡是糖尿病足发生感染的主要诱因。这种溃疡通常是由于持续性创伤和无知觉的双脚足底反复受压引起。神经病变、血管病变和免疫性疾病是糖尿病足溃疡（DFI）进展的潜在关键危险因素。 在糖尿病患者足部感染的管理中，骨髓炎的诊断和治疗被认为最具挑战性和争议性。 轻至中度感染中有 20% 会发展为 DFO，严重感染中 DFO 的比例高达 50% 到 60%。与夏科氏关节病的鉴别是诊断 DFO 时最困难的一环。夏科氏关节病是一种非感染性疾病, 常与 DFO 和足部麻木共存。 近年来，糖尿病患者患溃疡时出现骨髓炎的病理机制逐渐清晰, 但还未有较为明确的系统治疗方法。有文献报道指出各学科团队合作治疗可以改善 DFI 结局并降低截肢率。 关于 DFI 伤口感染的类型、严重程度和预后的分类系统包括： （1）Meggit-Wagner 糖尿病足溃疡分类系统； （2）PEDIS 糖尿病足溃疡分类系统，评价指标为：灌注、溃疡程度 / 大小、深度 / 组织损失、感染程度、感觉评估； （3）SAD/SAD 糖尿病足溃疡分类系统，评价指标为：大小 [面积、深度]、败血症、动脉病变、去神经； （4）SINBAD 糖尿病足溃疡分类系统，评价指标为：溃疡位置、缺血、神经病变、细菌感染、范围、深度； （5）UT（德克萨斯大学）或伤口评分（USI、DUSS [糖尿病溃疡严重程度评分]； （6）MAID 糖尿病足溃疡分类系统，评价指标为：明显的足动脉搏动（I）、伤口面积（A）、溃疡持续时间（D）、多个溃疡（M），或 DFI 伤口评分。 但并没有可靠的证据表明这些分类标准中哪一个比其他的更具优势。 以下是美国血管外科学会参考美国感染性疾病学会（IDSA）最新糖尿病足指南后，基于循证依据对 DFO 诊断提出的几点建议： 1. 有开放伤口的 DFI 患者, 建议做骨探针（PTB）检测来帮助诊断。 2C 证据：PTB 检测费用低、安全性好，对骨髓炎的诊断具有较高的敏感性（60%）、特异性 (91%) 和阳性预测值 (89%）。由于这些证据是基于一些小型观察性研究，因此证据的质量较低。 2. 所有新发的 DFI 患者，建议对患足进行连续平扫以帮助发现骨异常（畸形、破坏）以及软组织积气和不透射线的异物。 2C 证据：X 线平扫的敏感性、特异性、阳性预测率和阴性预测率均较低，比值比（OR）为 2.84，说明其诊断 DFO 的准确性较差。因为没有具体研究支持，因此这项证据的质量较低。临床医生可能会考虑使用连续平片诊断或监测可疑 DFO，因为临床上患者影像学的改变比一项研究可靠得多。 3. 那些需要更多（敏感或特异性更高）影像学检查来支持诊断的患者，特别是怀疑软组织脓肿形成或骨髓炎的诊断不明确时，建议进行 MRI 检查。 1B 证据：MRI 诊断 DFO 的敏感性和特异性俱佳 (分别为 90% 和 79%)，OR 值高达 24.4，被认为是当前诊断骨髓炎最好的影像学方法。已有多项大型荟萃分析研究支持将 MRI 用于诊断 DFO，因此此项证据质量较高。但 MRI 在应用上仍有一定的局限性，包括高费用和相关领域影像学专家们的供不应求。 4. 对怀疑 DFO 但不能进行 MRI 检查的患者, 骨扫描加白细胞或抗粒细胞扫描是最佳的替代选择。 证据：核医学扫描的敏感性高，但特异性相对较低 (尤其是骨扫描)，分别为 81% 和 28%，OR 值为 2.10，对骨髓炎的识别率不高，准确性较差。5. DFO 高危患者，建议结合骨培养和组织学检查的结果进行诊断（1C 级）。采用切除术治疗骨髓炎骨时，建议对骨样本进行培养和组织学检查。1C 证据：由于鲜有文献报道临床检查可以用于诊断 DFO，因此需要更多的研究来支持它的诊断价值。6. 无需切除术治疗的患者，当诊断不明确、经验性治疗无效时，我们建议临床医生考虑骨活检。 2C 证据：骨培养相比较于软组织培养提供了更准确的微生物学信息，在明确是何种微生物导致感染后，治疗会更有针对性，同时带来更好的预后，一项回顾性多中心研究也证实了这一点。 编辑： 张开平 |
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