【Anesthesia Headline】你的胖是我的伤—肥胖患者围术期麻醉管理

 

肥胖定义

　　WHO在2014年的报道中指出全世界成人中超重患者占39%，13%达病态肥胖。根据BMI(kg/m2)数值将肥胖患者进行分类，25<><>定义为超重患者，30<><>为I度肥胖患者，35<><>为II度肥胖患者，BMI>=40为III度肥胖患者。

   对于麻醉医生而言，由于肥胖患者代谢方面、心血管及呼吸系统并发症发生率很高，其麻醉往往存在挑战。本文旨在总结肥胖患者围术期相关呼吸系统并发症的病理生理改变的最新研究进展，为其治疗提供循证依据。

肥胖患者呼吸系统病理生理改变

　　潮气量减少、呼吸频率增加、胸壁及肺部顺应性下降导致的肺不张等。

常见并发症有哪些？

   睡眠呼吸暂停(obstructivesleep apne, OSA): OSA通常是由于上呼吸道梗阻导致的，而并非是由于呼吸中枢调节机制异常。围术期的镇静和镇痛能够加重上呼吸道梗阻，同时抑制觉醒反射，从而加重围术期低氧。

  哮喘：肥胖患者中气道高反应性及类哮喘综合征高发，可能是由于代谢症候群导致系统及气道炎症高发，及慢性长期肥胖导致肺组织受压。

肥胖患者围术期应该注意哪些？

麻醉诱导

1

术前镇静

肥胖患者是肺换气不足的高危人群，因此术前镇静应谨慎。

２

麻醉体位

诱导前患者体位摆放也很重要，头高脚低位平躺以增加功能残气量来降低诱导插管期低氧并发症。通过密闭良好的面罩预给氧应该以呼气末氧分压达标为终旨。

３

诱导方式

快速顺序诱导(rapid　sequence induction, RSI)由于能够降低低氧发生风险及胃部胀气影响术者操作的可能而一直被临床推崇，然而也有研究认为患者在RSI中发生知晓可能性高，同时琥珀酰胆碱引起的肌肉震颤也会造成机体氧耗的增高，因此RSI应用需要个体化。

4

插管工具

对于存在困难气道可能的患者应诱导前备好可视喉镜。

5

麻醉药物

麻醉药物的选择和剂量也需要考虑到药物的亲水性和亲脂性，亲水性药物应当根据患者去脂体重计算，同时要充分考虑到亲脂性药物的再分布，以防诱导后出现短暂的觉醒。因此，短效麻醉药和术中麻醉深度的监测是肥胖患者麻醉的最佳选择。

术中维持

肥胖患者术中通气管理

对于通气模式的选择没有确定的结论，有研究认为压控模式能使肺内气体分布更加均匀，而容控模式能够保证在术中操作可能影响到胸壁顺应性的前提下仍然保证一定的通气量，并且可以通过调整吸气间歇使肺内气体均匀分布。介于肥胖患者高潮气量通气的术后肺部并发症高发，更推荐小潮气量通气，6-8ml/kg，根据公斤体重计算潮气量，必要时合并应用呼气末正压和提高吸入氧浓度。

肥胖患者镇痛模式选择

肥胖尤其合并OSA的患者，术后呼吸系统并发症发生率很高，并且被证实与阿片类药物应用相关。因此区域阻滞、多模式镇痛包括辅助应用可乐定，氯胺酮及NSAIDS类药物等能减少阿片类药物用量的方式都值得推荐。

总结

肥胖患者行手术治疗的麻醉管理要求明确掌握可能发生的并发症及其处理措施。除了代谢症候群相关的心血管系统疾病以外，呼吸系统的功能状态也至关重要。多方式联合镇痛可能有助于减少术后呼吸系统并发症。