|
Aldrete评分量表——早期恢复的金标准
在手术患者麻醉后的早期恢复中，麻醉医生最关注的无疑是一些生理指标，如呼吸、循环、气道、意识恢复、疼痛、术后恶心呕吐（PONV）发生率以及整体运动情况等。数十年来麻醉医生通常使用出苏醒室标准（Aldrete评分）和改良Aldrete评分来评估患者麻醉后早期恢复情况以及其是否可以离开麻醉后恢复室（PACU）进入普通病房。
整合麻醉管理措施——提高远期恢复质量
一旦患者早期恢复欠佳，极有可能导致其长期恢复延迟或欠佳，此时就需要对患者进行早期干预，这样势必造成后续医疗资源的占用以及患者转归不良或满意度不佳。既然手术患者的早期恢复质量直接影响其远期恢复质量和预后转归，那么麻醉医生可以通过实施一系列措施来达到优质恢复的麻醉目标，上述措施包括选择术前镇静药物、以非阿片类药物为主的围术期优化镇痛策略、积极预防PONV、目标导向性液体治疗、维持术中体温、早期气道保护，以及尽早恢复患者的认知功能、尽早使患者下床活动和进食。
国际指南并未明确推荐达到优质恢复目标的具体麻醉措施，以加速康复外科（ERAS）指南为例，其主要推荐麻醉医生使用短效麻醉诱导药、短效吸入麻醉剂和短效肌肉松弛药物维持麻醉，从而达到患者在术后尽快苏醒、减少医疗干预的目的。
影响恢复的原因之一：呼吸系统并发症
众所周知，麻醉时间延长可能增加呼吸系统并发症，呼吸系统并发症则是导致60岁以上患者围术期死亡的一个主要原因。一项由Parr等人发表的研究结果表明，患者的意识水平预示其后续呼吸系统并发症的发生情况，患者如果在PACU中意识水平恢复良好，那么其生呼吸系统并发症的几率就很低；一项于2005年发表在《麻醉与镇痛》杂志（Anesth & Analg）的研究提示，在术中使用脂溶性高的吸入麻醉药物，关闭挥发罐后，患者恢复至浅麻醉的时间并没有我们预计的这么快；在一项于2010年发表在《英国麻醉学杂志》（Br J Anaesth）的研究中，研究者将患者分别暴露于七氟醚和地氟醚中，观察从吸入麻醉药物停止使用到患者首次出现吞咽的时间（T3），研究表明，吸入地氟醚患者的T3都非常短，且与麻醉暴露时间无关，吸入七氟醚患者的T3则会变长。
麻醉苏醒是多种药物共同作用的结果，就肌肉松弛药物而言，一项于2013年发表在《欧洲麻醉学杂志》（Eur J Anaesthesiol）的研究提示，相当多患者在到达PACU后，即使其接受了拮抗剂治疗，肌松残余发生率仍然非常高（30%），而且肌松残余可能引起严重呼吸系统不良事件的发生。在一项发表于2008年发表在《Anesth & Analg》杂志的研究中，研究者观察了7459例接受全身麻醉的患者，研究结果表明，61例患者出现严重的呼吸系统并发症，最为常见的呼吸系统并发症为血氧不足和上呼吸道梗阻；发生呼吸系统并发症患者的平均TOF比值为0.62，其中73.8%患者TOF比值<0.70；与此相反，未发生呼吸系统并发症患者的平均TOF值为0.98，其中没有患者TOF值<0.70；研究证实，在PACU中出现神经肌肉不完全恢复是不良呼吸事件发展的一个重要因素。一项于2008年发表在《麻醉学》杂志（Anesthesiology）的研究表明，与新斯的明相比，舒更葡糖钠（Sugammadex）拥有迅速扭转罗库溴铵神经肌肉阻滞的能力，在PACU中使用Sugammadex来拮拮抗罗库溴铵的肌松作用，能使患者快速恢复良好的呼吸状态。
影响恢复的原因之二：POCD
另一个影响术后恢复的重要原因是术后认知功能障碍（POCD），虽然POCD的病因尚不明确，其可能由于神经炎症、麻醉毒性、脑血流减少、深度麻醉、未确诊的术前认知功能下降等原因引起。为避免POCD的发生，麻醉医生需要采取下述措施，①通过评分来识别高危患者；②启用主动多模式镇痛；③限制抗焦虑药物和麻醉药物的使用；④在术中考虑采用脑电图导向 [如脑电双频指数（BIS）]进行麻醉管理或采用连续脑血氧定量法；⑤术后促进患者早期活动、出院回家。值得注意的是，该围术期管理方案是包含在ERAS临床实践之中。
Answine教授的优化麻醉方案
结合上述研究结果和临床实践结果，Answine教授提出了自己的麻醉方案。
1、术前镇静、镇痛药物的使用，加巴喷丁、对乙酰氨基酚、塞来昔布用于术前（口服）准备；
2、区域麻醉技术，用于术中和术后疼痛控制；
3、如果使用区域麻醉技术或患者发生极少见的术前焦虑，则静脉注射给予咪达唑仑；
4、异丙酚或异丙酚／氯胺酮诱导；
5、罗库溴铵用于插管和切皮，除非手术操作需要，无需维持神经肌肉阻滞；
6、在富氧环境下滴定地氟醚至适当的麻醉深度；
7、将麻醉剂用量降至最低限度；
8、调整输液量以维持血流动力学稳定、补充失血量；
9、利用昂丹司琼和地塞米松预防PONV；
10、术中使用加温毯，使用液体加热器保温将输注液体加热至患者体温；
11、进行神经肌肉监测，利用基于TOF的Sugammadex或乙酰胆碱酯酶抑制剂进行拮抗。
PQRS——远期恢复的评估标准
虽然患者的早期恢复质量会影响其中远期恢复和预后，但是早期的恢复良好并不意味着完全恢复，除了早期恢复，麻醉医生还要关注到患者中期恢复（住院）和远期恢复（家里）的情况，而且不同恢复阶段麻醉医生关注的重点也不同。为此，ERAS实践提出的麻醉恢复方案将患者不同阶段的恢复看成一个整体，同时让麻醉医生与患者积极参与进来。其包括术前（住院前辅导、尽早出院规划、缩短禁食时间、合适的糖类负荷、无／选择性肠道准备、深静脉血栓预防、抗生素预防、保温），术中（主动加温、使用多模式镇痛，使用短效麻醉药物、避免预防性鼻胃管插管和引流）以及术后（尽早进食营养、尽早下床活动、尽早拔除导尿管、使用多模式止吐措施、采用目标导向性液体治疗方案/限制性补液）的一些列措施。
为了更好地衡量恢复质量，来自澳洲和英国专家共同制定了术后恢复质量评估量表（PQRS，表），并于2010年发表在《Anesthesiology》杂志上。PQRS包括生理因素、伤害性疼痛因素、情感因素、日常生活活动能力、认知因素和自我评估6个方面的内容。对患者不同恢的复阶段进行评估，每个阶段的评估侧重点也有所不同，在麻醉苏醒后10~30分钟重点评估其生理指标和疼痛情况，数小时后关注其情感和认知的恢复情况，一周后关注其日常生活情况，几个月后对上述情况再次进行评估，以及评估患者的满意程度。
在PQRS中，生理因素的评估与现有的一些量表类似，包括血压、心率等；疼痛和情感因素的评估使用人脸表情量表评估；日常生活活动能力和自我评估也是通过回答简单的问题来进行评估。PQRS与其他评估量表不同的是，不同的时间对健康人群进行量表评估，前后两次结果可能有所冲突，因此需要利用与基础值相比较的方法来评估患者的恢复状态。
那么我们如何利用PQRS进行评估？恢复意味着患者已复原至其术前状态，或有所改善，为了量化恢复，PQRS用基准值减去每个检查的术后数值，如果该差值为0，则该患者被视为已恢复。唯一的例外是在认知领域，因为即使在正常人群中，不同时间做样表结果也可能会不同，所以允许患者在认知领域的表现比基准差一点，但依然被视作已恢复。随后在每个领域对恢复进行评分，患者必须在领域内所有测试中恢复，才被评定为已恢复。“所有领域”恢复是指在所有的五个恢复领域中恢复，但是不包括自我评估领域，因为自我评估领域没有基准数值，该领域主要用于评估患者满意度。
随着麻醉学的发展，对于患者的恢复，我们不仅仅需要关注患者术后早期恢复情况，还需要将视野拓宽到整个围术期。PQRS可以帮助我们从早、中、晚恢复期对患者进行评估，来帮助患者更好的恢复。PQRS除了可以用于评估个体的恢复情况，还可以评估不同的人群、不同的手术方式、不同的麻醉方式对术后恢复的影响，从而进行干预或调整麻醉方案来减少患者术后不良反应的发生、提高术后恢复质量。
|
