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来源：医客 作者：吴金华 十年前，外科在卫生院中是绝对的主力科室，外科医生在医院也非常吃香。医改以来，卫生院的外科发展势头受到严重压制，不少卫生院的外科甚至是断崖式变化。 十年前，国内大多数卫生院设立外科能够处理日常外伤。不少卫生院的外科能够开展阑尾炎、疝气等一些下腹部常见手术；而一些中心卫生院的外科实力更强，上腹部胃大切、胆囊手术、甚至甲状腺、乳腺肿瘤、宫外孕、子宫切除等外科和妇科手术都能熟练开展。那时候外科在卫生院中是绝对的主力科室，外科医生在医院也非常吃香。
最近，有媒体报道称一外伤病人到卫生院就诊，卫生院告知没有注册外科医生，让病人到其他有外科的医院去就诊。这家卫生院的外科居然消失了！事实上当前大多数卫生院的外科状况同样不容乐观。医改以来，卫生院的外科发展势头受到严重压制，不少卫生院的外科甚至是断崖式变化：外科团队解体、外科医生流失、手术室荒废。外科由主力科室沦为门诊清清创、配配药的鸡肋科室。外科变化之大、萎缩之快瞠目结舌。为何会出现这种变化。个人认为有几方面的原因：
农民的就医选择发生了变化是重要的推手。卫生院的服务对象主要是农民。在社会经济条件不够发达时，农民由于受到就医理念、经济条件、交通因素等多方面的制约，在需要手术时，一般会优先选择具备手术能力的卫生院外科就诊。卫生院的外科只要拥有技术能力，病源是有保障的。在经过改革开放几十年的发展，农民的经济条件好转，交通也及其便利。农民们在需要手术时，卫生院外科不再是他们的第一选择。即使是费用高些，不少农民还是会选择县市医院去做手术。毕竟卫生院外科无论是技术力量，还是医院的相关设备设施都无法与县市医院相比的。这样一来，对于动手机会要求相当高的外科来说这无疑是釜底抽薪。所以说病源的减少成为卫生院外科弱化的一个重要推手。
卫生院的工作重心发生了变化。医改前，卫生院为了生存，对能够给医院带来知名度和收入的外科一般都是大力扶持的。医改后，卫生院的职责主要是负责基本医疗和公共卫生。由于公共卫生工作能够带来大量的政府资金投入，所以卫生院的公共卫生工作搞得风生水起，而基本医疗一块明显弱化。卫生院的医疗服务能力弱化最显著的体现就是导致大医院人满为患。而属于基本医疗的外科这时候不再是香饽饽了。卫生院已经没有了进一步发展外科的内在动力，加上外科的高投入、高风险就显得比较突出。外科在卫生院的地位边缘化是一个不言而喻的事实。
卫生院外科跟不上外科的发展。现代外科发展一个是腔镜化、微创化方向发展；另一个是专业进一步细化，亚专业进一步细分。不管是腔镜化、微创化，还是专业细化，卫生院外科已经不可能跟得上外科的发展。因为一是外科专业细化卫生院更本不具备科室支撑；二是腔镜化、微创化在得不到卫生院财力、物力、人力的支持下不可能得到发展。这一点基本上断绝了卫生院外科发展的可能。单单靠传统外科已经不可能吸引病人的就诊，跟不上外科发展的潮流，卫生院的外科不可能有未来。
卫生院外科人才流失严重，陷入恶性循环。外科是一个非常强调动手的科室，在病人显著减少、医院支持明显不足、技术能力落后的卫生院外科只能沦为配角。加上基层卫生院的绩效考核的引发的大锅饭负效应。使得不少有技术的外科医生流失。浙江某县的一家卫生院，医改后外科原有的副高人员及几位主力中级职称医务人员纷纷调到县级医疗机构，导致卫生院手术室废弃、外科住院部空无一人。这并不是个案。医改前，不少卫生院的外科能够开展阑尾炎、疝气、静脉曲张等下腹部手术。医改后，由于多种因素的作用，外科手术基本不开展了，时间一长，对于实践操作很强的专业技术人员来说绝对不是一个好现象。于是麻醉师、外科医生都走了。卫生院也想留住他们，毕竟卫生院培养一个人才不容易呀！可是他们说的理由也非常合理：没有手术，他们在卫生院干什么？不仅仅对个人来说是荒废技术，对卫生院来讲也是一个负担，没有任何产出，还要卫生院养活他们，他们自己都觉得对不住自己！也只能选择离开了！外科人才流失导致科室弱化，科室弱化导致没有人愿意从事外科，这进入了一个恶性循环。
这种现象与我们医改强基层的目标背道而驰的。如何让基层外科也能够重新为农民服务是我们医改要解决的重要问题。对那些比较小的、外科基础比较差的卫生院，外科可以不用设置了，它的普通功能完全可以由卫生院的全科医生承担。清创缝合等一些常见的外科疾病全科医生应该能够解决；对那些比较大的、外科基础比较好的卫生院，外科应该进一步强化。通过资金投入、人员进修学习、搭建医联体团队、设备设施更新、学科建设等一系列措施加强外科的整体实力，这样卫生院的外科才会成为真正的主力科室。卫生院的外科强了才是真正的强基层。 致谢来源：医客 作者：吴金华 （授权转载） |
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