刘启明:体表心电图结合三维标测导管倒U型消融肺动脉窦源性室性早搏3例·365医学网

引言
　  众所周知，大部分室性心律失常起源于右室流出道及左室间隔，关于导管射频消融治疗右室流出道及左室间隔起源的室性心律失常的临床研究已有众多的报道，而肺动脉窦起源的室性心律失常相对少见。近年来陆续有一些关于肺动脉起源的室性心律失常患者的心电图特征、射频消融靶点的电生理特征及患者预后的临床研究报道[1-6]，对临床有重要的参考价值。但是目前关于肺动脉起源室性心律失常射频消融策略的研究多关注于患者临床特征、心电图及消融靶点电生理特征等方面的研究，而由于肺动脉瓣自身解剖结构的特点，要将射频消融导管的尖端快速、准确的送达靶点位置，安全的实施手术对于临床医生是一大挑战。本中心在2015年对3例肺动脉瓣窦起源的室性早搏患者成功的进行了导管射频消融术，其中2例采用了导管倒U型的方法进行消融。
病例报告
　  病例1：男性，15岁，活动后心慌、胸闷8个月。患者8个月前在快步行走时出现心慌症状，稍有胸闷，无胸痛、全身大汗不适，心电图显示为室性早搏。
　  病例2：男性，41岁，反复胸闷4个月。患者常于活动后出现胸闷，心电图显示室性早搏。
　  病例3：女性，64岁，反复胸闷、心悸12个月。心电图显示室性早搏。三例患者均行24h动态心电图监测，均显示为频发室性早博，心脏彩超显示心脏结构及心脏功能无异常发现。
心电图特征
　  3例患者的心电图特征：①QRS波呈左束支阻滞形态；②下壁导联R波振幅较高，且通常比右室流出道源性室早高，这与肺动脉窦位置较右室流出道更靠左、靠前有关；③Q aVL /Q aVR＞1，原因可能是肺动脉窦更靠左、靠前；④Ⅰ导联呈QS或rS型；⑤胸导联大多在V2导联或V3导联移行。
三维标测及消融
　  采用Carto3系统及其专用标测消融导管进行右室流出道三维电解剖重建。3例患者均先送入Carto3专用标测消融导管于右室流出道肺动脉瓣下区域反复标测未标及理想靶点，然后于肺动脉窦区域标测到最早激动点。肺动脉造影显示：病例1室早起源于肺动脉右瓣窦，病例2室早起源于肺动脉前瓣窦，病例3室早起源于肺动脉左瓣窦。病例1靶点消融导管电位较体表心电图提前约45ms。病例2靶点消融导管电位较体表心电图提前约32ms。病例3靶点消融导管电位较体表心电图提早约35ms。
　  消融导管精确标测定位靶点后，进行射频消融。病例1和病例2均采用消融导管倒U型方法（图1）进行消融，病例3采用常规方法进行消融。于靶点处放电消融120s。消融设定温度为43℃，能量输出35W，冷盐水静息流速2ml/min，灌注流量为17ml/min。消融后室早消失，观察30分钟后仍未见室性早搏。

图1  肺动脉造影及消融靶点X线透视影像（左前斜45°）。A：肺动脉造影X线透视影像；B：肺动脉窦源性室性心律失常消融靶点X线透视影像，消融导管呈倒U型于肺动脉前瓣窦消融。前瓣（Anterior cusp，AC）；左瓣（Left cusp，LC）；右瓣（Right cusp，RC）。.
随访
　  3例患者均消融成功，无心包填塞、传导阻滞等严重并发症。病例1随访6个月，病例2随访4个月，病例3随访10个月，均无复发。
讨论
　  血管和心脏的连接处是心律失常的常见起源部位，大部分的室性心律失常起源于右室流出道或主动脉根部，这两个区域均源于胚胎流出道，而肺动脉也有着类似的解剖结构，同样的可能为室性心律失常的起源处[7, 8]。Liao等[9]的研究显示：216例射频消融的室性心律失常患者中，24例为肺动脉源性室性心律失常，并且均起源于肺动脉窦。研究显示，部分室性心律失常患者肺动脉根部可见到心肌束延伸(ventricular myocardial extensions，VME)。VME长度(3.25 ± 1.3) mm，厚度( 0.83 ±0.71) mm。这一解剖特点，是肺动脉起源室性心律失常病理解剖基础[10]，也能够解释肺动脉源性室性心律失常绝大部分起源于肺动脉根部，即肺动脉窦。因此，我们认为肺动脉瓣上的室性心律失常绝大部分起源于肺动脉窦。本中心在此报道的3例肺动脉窦源性室性早搏患者的心电图（图2）及消融靶点特征（图3）与既往的研究报道相符合。
 
图2  肺动脉窦源性室性心律失常患者的心电图特征。1）QRS波呈左束支阻滞形态；2）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波振幅较大；3）Q aVL /Q aVR＞1；4）Ⅰ导联呈 QS 或 rS 型；5）胸前导联的移行导联在 V2导联或 V3导联。


图3 肺动脉窦源性室性心律失常消融靶点电生理特征。A：消融导管记录到A波（白色箭头所示）。B：消融导管远端电位较导管单极电位提早20ms。C：消融导管特征性的尖峰电位翻转（白色箭头所示）。D：消融靶点电压分布图，红色区域所示为低电压区。
　  肺动脉瓣位于右室流出道与肺动脉之间，由左瓣、右瓣及前瓣3个半月瓣组成。肺动脉瓣随着右心室的收缩和舒张，周期性的开放和关闭。由于肺动脉瓣的解剖特点，在肺动脉窦进行标测及消融时可能会影响消融导管的稳定性及消融导管的贴靠。射频消融导管尖端如何快速、准确到达并贴靠靶点，很少有人提出特别的讨论，国内外也鲜有报道。我们对分别起源于肺动脉窦右瓣窦、前瓣窦的两例频发室性早搏患者采用导管倒U型方法成功进行消融，而对起源于肺动脉窦左瓣窦的1例患者采用了常规方法成功消融。
　  患者靶点的标测对于手术的成功至关重要，但是手术中术者采用的手术方式对于患者手术的成功及安全的保障同样重要。肺动脉瓣右瓣及前瓣附着在右心室肺动脉圆锥的游离壁侧，肺动脉瓣的左瓣侧附着于室间隔侧[11, 12]。右心室及肺动脉的游离壁侧较间隔侧的活动度更大，当使用常规方法标测及消融时，大大影响消融导管的稳定性及贴靠程度。因此，我们对起源点位于肺动脉窦右瓣窦和前瓣窦的两例患者采用消融导管倒U型消融的方式进行消融。肺动脉与左冠状动脉位置毗邻，在肺动脉左瓣窦消融时容易损伤左冠状动脉，而肺动脉左瓣相对于右瓣及前瓣离冠状动脉更加贴近，如采用倒U型导管消融的方法进行肺动脉窦左瓣窦消融则会更加容易损伤冠状动脉，故左瓣窦起源的室性心律失常（病例3）我们没有采用倒U型消融的方式，而是采用了常规消融方式。2005年，Sekiguchi等[3]首次对肺动脉源性室性心律失常患者，依据肺动脉瓣的位置进行定位诊断，Sekiguchi等的研究结果显示：24例肺动脉起源的室性心律失常患者中，22例起源于肺动脉左瓣侧（左瓣窦），没有采用导管倒U方法即成功消融。因此表明起源于左瓣窦的室性心律失常患者用非倒U型方法同样可以消融成功。
　  然而，导管倒U型方法消融是一把双刃剑，肺动脉窦的右瓣窦及前瓣窦位于肺动脉游离壁侧，在此部位采用导管倒U型方法消融会使得导管的尖端更加紧密的贴靠肺动脉壁，从而使得更强的消融能量传递到贴靠的动脉壁，加之肺动脉的游离壁侧较薄，有并发心脏穿孔引起急性心包填塞的风险。因此，如何把握消融能量的强度非常重要。
总结
　  我们对分别起源于肺动脉窦右瓣窦、前瓣窦及左瓣窦的三例频发室性早博患者成功进行射频消融治疗。依据手术的经验及肺动脉瓣的特殊解剖结构，我们提出假说：起源点位于肺动脉窦右瓣窦和前瓣窦时，采用消融导管倒U型消融的方式进行消融；而当起源点位于肺动脉窦左瓣窦时采用常规方法消融。
 
参考文献
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