【CHRS2017】吴书林：右心室特殊部位室性心律失常机制及导管消融

6月30日，第十八届中国心律学大会在北京国家会议开幕，在开幕式主题演讲环节，广东省人民医院吴书林教授以'右室特殊部位室性心律失常电生理机制及导管消融'为题，发表了精彩演讲。

图1  吴书林教授在现场作报告

室性心律失常（VA）分为器质性与特发性两大类，特发性室性心律失常根据起源部位不同又分为不同类型。吴书林教授主要介绍了6种右室特殊部位起源的室性心律失常：肺动脉窦起源、右室乳头肌起源、圆锥乳头肌起源、调节束起源、三尖瓣环起源和希氏束旁起源。

一、肺动脉窦起源VA

1、解剖和组织学特点：肺动脉窦位于主动脉瘘的前侧、上方及左侧，左窦水平位置最低（图2）。研究发现心室与肺动脉连接底部存在心室肌延伸（VEM）（图3），肺动脉内VME的发生率为50%~70%。

图2

图3

2、发生率：2008年Tada等报道的肺动脉窦起源VA发生率为4%。2014年Liu等的报道中肺动脉窦起源VA患者占46%，应用三维电压标测和腔内超声技术，证实了肺动脉内VME的存在（图4），患者消融成功靶点位于肺动脉瓣上。2015年Liao等的报道中肺动脉窦起源VA患者占11%，应用右室和肺动脉造影方法证实患者消融成功靶点位于肺动脉窦。

图4

3、心电图特点：下壁导联、aVL/aVR导联、V2导联的R/S比值明显大于右室流出道（RVOT）。

4、标测与消融：常规方法消融部分有效，但容易复发。倒U法消融有助于增加组织贴靠性，保持导管稳定；可应用Lasso导管指导标测与消融。消融过程中需关注功率计阻抗的变化，以避开肺动脉瓣及左主干冠状动脉。

二、右心室乳头肌起源VA

2010年发表于《心律》的报道显示，右心室乳头肌起源VA发生率约为4.7%，其特点是容易突发室颤。与右室流出道（RVOT）起源的VA相比，其QRS波更宽。标测及消融时，25%成功靶点可记录到P电位（图5）。临床实践中，可通过心腔内超声探寻有效消融靶点。

图5

三、圆锥乳头肌起源VA

圆锥乳头肌属于间隔乳头肌的一部分，圆锥乳头肌起源VA相对少见，尸检发生率可达82%。心腔内超声可指导证实其靶点位于圆锥乳头肌。

四、调节束起源VA

调节束是室上嵴与三尖瓣前乳头肌之间的肌束，游离于右心室腔内，内有右束支主干行走（图6）。调节束起源VA的临床特点是可诱发室速和室颤。心电图特点是II、III、aVF导联Q波向下，电轴左偏。标测及消融时，50%成功靶点处可记录到类似P电位。

图6

五、三尖瓣环起源VA

2007年发表于《心律》的报道显示，三尖瓣环起源VA发生率占特发性VA的8%。其解剖位置较特别（图7）。与游离壁-间隔部起源的VA相比，QRS波较窄。与三尖瓣环-RVOT起源的VA相比，三尖瓣环起源的VA心电图aVL导联QRS波多为正向。

图7

消融时常规跨三尖瓣到右心室进行消融，大部分患者可获得成功。但是，有些患者消融时需在瓣下反弯或采取颈内静脉途径。吴书林教授团队开展的观察研究，经锁骨下途径消融36例患者，结果也较好。

六、希氏束旁起源VA

关于希氏束旁起源VA的旁路导管消融，吴书林教授团队做了一项病理及临床研究，文章已在线发表。

病理研究设计如图8，消融后病理检测如图9，病理结果如图10。依据此病理结果，对23例希氏束旁起源VA患者进行旁路导管消融，均成功。

图8

图9

图10

最后，吴书林教授总结说，进行右心室特殊部位起源的VA导管消融，首先一定要特别熟悉局部的解剖结构；应用三维标测加上心脏内造影或心腔内超声，可安全、有效地指导消融策略；标测过程中，需特别关注和重视局部异常电位的发生；不同部位VA的导管消融操作有所不同，但都需要提高安全性、保证成功率，并减少并发症的发生。

心在线 专业平台专家打造

 编辑 许慧┆美编 柴明霞┆制版 田新芳