刘荫华：2016年乳腺癌外科与精准医学（下）

精准医学正在走来

对于乳腺癌临床病理分期已经从常规病理分期向基因分子分型迈进，不断分享国内外进展，更需要临床实践，精准医学与大数据时代，尤其需要我们的贡献。NCCN指南以分期诊断为基础，制定宏观原则推荐，符合时代发展需求，中国专家发出自己的声音，乳腺癌治疗决策：从个体化治疗到精准医学。人类基因组计划让基因检测走入临床实践，如何能够在医疗实践中更好地应用这些技术成为更加重要的问题。精准医疗正是以个体化医疗为基础，伴随着基因组、蛋白质组测序技术的快速进步，将生物信息与大数据科学进行充分的交叉应用，进而更好地对肿瘤的生物学特性进行诊断，预测肿瘤的发展，对治疗进行预测，在治疗过程中更为微观地观察肿瘤和病人的变化。

 

基因检测与临床现状

 

AJCC2015年9月公布：2017年AJCC8th  Edition用于临床奠定从群体为基础到更多个体化途径理念，并引进非解剖学预后信息，建立联合非解剖因素的AJCC预后评价模型。8thAJCC不再是单纯解剖学病期“早与晚”的划分；更是对生物学本质的认识，这看到了肿瘤领域颠覆性革命的曙光。肿瘤诊断方法主要包括影像学诊断（超声、CT、MRI、PET-CT）、血清标志物（蛋白类、核酸类）、液体活检技术（微观肿瘤负荷）及肿瘤免疫微环境（TILs）。这些肿瘤诊断方法的临床价值在于通过影像学诊断，可进行宏观分期，特别是PET-CT可以使医生从影像学上更为精准地识别病人全身的肿瘤瘤灶；通过血清标志物可定性辅助信息；通过液体活检技术，了解循环肿瘤细胞（circulating  tumor cell，CTC）和循环肿瘤DNA（circulating  tumor DNA，ctDNA），这二者是肿瘤的本质和个体化治疗的基础，通过循环肿瘤细胞（CTC）检测技术的提高使得我们更为精准地识别到了肿瘤的动态变化，而ctDNA具有灵敏度更高的优势。关于乳腺cfDNA检测，最早于1977年检测到乳腺癌患者存在cfDNA ,这提示cfDNA 水平可能与疗效及预后相关。2013年晚期乳腺癌，数字PCR检测PIK3CA、TP53比CA15-3及CTCs阳性率高，检出时间早，反映转移性乳腺癌的肿瘤负荷信息。2015年，早期乳腺癌，ctDNA具有预测复发价值。近年来的研究热点集中在确定相关基因、提高ctDNA检出率及ctDNA检测实用性三个方面。刘荫华主任结合几例具体病例及文献研究分析了针对新辅助治疗早期乳腺癌开展多中心前瞻研究的工作方向及意义（分析与临床信息相关性预实验及建立研究平台）；免疫微环境与乳腺癌新辅助治疗疗效及预后的关系，目的在于进行近期疗效预测与建立疗效预测模型；残余肿瘤预后相关因素分析，探索更多、更有效的预后指标。

 

最后，刘荫华主任总结道，对于乳腺癌的治疗，从宏观到微观，从群体到分类，逐渐追求个体化治疗；研究评价方法与标准逐渐合理；疗效预测、预后预测，需要更多的探索；评价信息与预测模型正在进行时。以病理为基础，选择首诊Ⅳ期乳腺癌外科治疗，无论前瞻或者回顾，其结论必然不全面或自相矛盾；同病异治，异病同治——Ⅳ期乳腺癌外科问题需要更加严谨；基因异质性对于初诊Ⅳ期乳腺癌可能更为重要。刘荫华主任呼吁中国乳腺癌专业引领大数据时代到来。