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导读：本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴、阳明）为常，三焦为道，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉，以阴阳定性，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气，以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述，并附秘方、验方60余首，以飧读者。 第四章 下焦病 第一节 概述 阑门——魄门（大肠、肛门）属下焦，为阳明大肠所主，主传导，出而不入，体阳用阴而法地（肝、肾）。《灵枢·营卫生会》篇曰：“下焦如渎”，《温病条辨》曰：“治下焦如权，非重不沉”，故下焦宜通，通则传导下行。太阳膀胱亦属下焦，主水（阳明大肠主谷），构成大肠——膀胱轴，排泄人体水谷气化废物。下焦病主症便秘腹胀。上行极而下者里急后重、下痢脓血，或热结旁流、下利清水，宜下之。病在右半结肠者，大便多粘液脓血稀便；病在左半结肠及其以下部位者，大便多燥结。病在结肠，多有腹痛，病在直肠，多里急后重。 《素问·标本病传论》曰：“小大不利，治其标，小大利，治其本……先小大不利而后生病者治其本。”故凡病二便不利者，法当先利二便。调二便之法，利小便所以实大便，通大便所以通小便，是恒调下焦的基本治则。 若大便泄泻而小便短少者，宜五苓散或真武汤，久利伤阴者宜猪苓汤。若大便溏薄而小便反多、其人萎黄虚浮，脾虚气陷、精微下注者宜参苓白术散；肾虚火衰，二关不固者宜金匮肾气丸或真武汤。若大便秘结而小便频多者乃水液偏渗膀胱，宜麻仁丸。若大便秘结而小便短少，水停肠间者如《素问·气厥论》所云：“涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹水，水之病也。”方己椒苈黄丸；湿阻气机，气化不行者宜宣清导浊汤；热甚伤津或数下亡阴、津伤肠燥者宜增液汤增水行舟。 若小便短少而大便秘结，肿者以舟车丸、疏凿饮子下之；黄者以茵陈蒿汤下之；淋证、癃闭宜自拟石虎黄草煎（石韦、滑石、琥珀、虎杖、大黄、黄芪、蒲黄、黄柏、川淮牛膝、升麻、肉桂、冬葵子、通草）；下焦蓄血者宜抵挡汤、丸或桃核承气汤下之。 寒湿阻遏，二便不通者宜半硫丸。关格大证宜真武汤加大黄。若水饮停蓄，自下攻上，凌心、射肺、干胃，小便不利者宜五苓散、真武汤、苓桂术甘汤。支饮大便秘结者宜宣白承气汤加葶苈子，二便不利者宜木防己去石膏加茯苓、芒硝汤；悬饮小便不利者宜香附旋复花汤，大便秘结者宜十枣汤。 倒换散（《赤水玄珠》）：荆芥、大黄等分为末，日二次，每次温水送服10g。若小便不通，大黄减半；若大便不通，荆芥减半。 胃中精微转输于脾，上归于肺，若肺气郁闭或脾虚气陷则中焦清阳不升，水谷精微自胃下迫大肠，泌走膀胱，故开宣上焦，升提中焦，亦可间接调节下焦大肠——膀胱轴。 若上焦不宣而泄泻者，寒湿阻滞宜藿香正气散，湿热下注宜葛根芩连汤。若肺气闭郁，湿阻便秘者，《伤寒论》曰：“上焦得通，津液得下”方以自拟六子通痹汤（炙枇杷叶、炙紫菀、射干、郁金、通草、杏仁、瓜蒌仁、枳实、梔子、槟榔、冬葵子，咽痛加牛蒡子）。《血证论·肿胀》篇曰：“皮肤水肿者，宜从肺治”。方越婢汤合五皮饮，或以叶氏枇杷叶煎（枇杷叶、杏仁、香豉、焦栀皮、通草、茯苓皮、滑石、苡仁）加蝉衣、芦根；若身发疮痍者宜麻黄连翘赤小豆汤。癃闭宜清肺饮。 《素问·脏气法时论》曰：“（脾）虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”，宜参苓白术散。《灵枢·口问》篇曰：“中气不足，溲便为之变”宜补中益气汤。《血证论·肿胀》篇曰：“大腹胀满者，宜从脾治之”，方实脾饮。脾虚气陷、湿阻便秘者宜自拟补中通便汤（党参、白术、黄芪、升麻、柴胡、枳实、当归、泽泻、黄柏、生甘草）。癃闭，宜补中益气汤合春泽汤。 口腔上唇系带为观察大肠疾病的特异性标志（参见中篇第四章第一节），学者若能明出人之道，自然不致迷惑。 第二节 常见症状的辨证施治 一、痢疾 痢疾以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症。气分多白痢，血分多赤痢，气血倶病，则为赤白痢。故白痢多寒湿伤气，赤痢多湿热入血。湿热痢，久痢邪热伤阴，则转阴虚痢；暴痢热毒炽盛，则转噤口痢、疫毒痢；寒湿痢，久痢寒湿困阳，则转虚寒痢；寒热虚实错杂者易转休息痢。本病病位在大肠，涉及脾肺肝肾。因肺脾为太阴，与阳明大肠为表里；肝肾与大肠同居下焦，病多相传。故其治重在升太阴肺脾之气，降阳明胃肠之滞，兼以疏肝补肾，燥湿泻热，行气活血。《丹溪心法》云：“身热挟外感，小柴胡汤去人参。后重积与气坠下之故，兼升兼消。五日后不可下，盖脾胃虚故也。后重窘迫者，当和气。痢疾初得一二曰间，以利为法，切不可使用止涩之剂。有热先退热，然后看其气病血疾加减用药。血痢久不愈者属阴虚。下痢久不止，发热者，属阴虚，用寒凉药必兼升散并热药。下痢有风邪下陷，宜升提之，盖风伤肝，肝主木故也。”本节所指痢疾，包括现代医学所谓炎性肠病（溃疡性结肠炎、克隆病）和结肠感染性疾病（细菌性痢疾、肠阿米巴原虫病、肠结核）。上述疾病亦有部分患者不以痢疾为主要临床表现者（如部份肠结核），宜随证治之。 （一）辨证论治 1.滞下 痢疾（细菌性痢疾）初起，多兼食滞，宜下之，方用枳实导滞丸或木香槟榔丸。休息痢遇寒而发，下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉，属腑阳虚弱，寒积不化，宜用温脾汤或大黄附子汤温下之。《温病条辨》云：“白滞加附子一钱五分，酒炒大黄三钱；红滞加肉桂一钱五分，酒炒大黄三钱，通爽后即止，不可频下”。 2.湿热痢 方用芍药汤、葛根芩连汤、香连丸、白头翁汤化裁。 用药要点有四： 一为通因通用，反佐少量大黄，以除未尽积滞，亦可用酒大黄。 二为寒因温用，反佐少量肉桂，以启动下焦气化，且监制苦寒之品，又有燥湿之力。 三为加一味桔梗，肺与大肠表里同治，且有排脓之功。 四为痢疾一病，多气闭不行，故里急后重，尤宜调其升降，药如升麻、桔梗、防风、槟榔、木香、枳壳。《丹溪心法》云：“下部湿宜升麻提之。”虚实皆宜。 疫毒痢合用神犀丹。噤口痢用开噤散（《医学心悟》：人参、黄连、丹参、莲米、菖蒲、荷叶蒂、陈皮、云苓、冬瓜子、陈米）少量频服，徐徐下咽。或用《温病条辨》加减泻心汤（川连、黄芩、干姜、银花、楂炭、白芍、木香汁），倘汤剂不受，可先用玉枢丹磨冲少量与服，再予前方。 3.寒湿痢 《温病条辨》云：“阳明寒湿，舌白腐、肛坠痛，便不爽，不喜食，附子理中汤去甘草加广皮厚朴汤主之”。药用：苍术12?30g、人参6g、炮姜6g、厚朴9g、陈皮6g、炮附子6g,宜加木香12g、槟榔6g、当归12g、肉桂粉g（冲）、桔梗6g，纳呆者加酒炒川连3g。 4.休息痢 多寒热虚实错杂，方宜连理汤加木香、槟榔、桔梗、肉桂、酒军、升麻、当归、芍药，调其寒热。或用加减朱良春仙桔汤调其升降（仙鹤草30g、桔梗6g、乌梅炭4g、炒白术12g、木香6g、槟榔10g、生白芍9g、升麻6g、防风9g、炒二芽各15g、黄连6g、肉桂3g、炙甘草6g）或用九味白术散（验方）。 九味白术散： 党参15g 炒白术15g 云苓12g 木香9g 当归9g 酒炒黄连3g 葛根24g 乌梅9g 炙甘草6g 5.阴虚痢 《丹溪心法》云：“其或气行血和积少，但虚坐努责，此为无血证”。下血者，宜断红散（吴俊清方）：生地、阿胶、槐米、地榆煎送海蛸粉、白及粉、山药粉、云南白药一瓶（分5?6次冲服）。 本病凡有息肉者，均宜加乌梅。可加黄连、白芍、甘草、当归等，随宜。此方治慢性菌痢下血、克隆病，尤以溃疡性结肠炎，甚效。 6.阳虚痢 宜加味附子苡仁败酱草汤（验方）。 加味附子苡仁败酱草汤： 熟附30g 苡仁30g 冬瓜仁30g 败酱草30g 当归9g 肉桂3g 木香9g 升麻6g 干姜3g 桔梗6g 赤石脂30g 炙甘草6g 此为外科治肠痈之方，用于久痢不愈者，甚效。本证常有据其腹痛下利而用理中汤不效者。《伤寒论》曰：“理中者，理中焦，此利在下焦”，故当用下焦之药。 久痢阴阳两虚者，宜《温病条辨》加减理阴煎、地黄余粮汤、参芍汤合用（熟地、白芍、五味子、附子、人参、炮姜、云苓、禹余粮、炙甘草）。《温病条辨》又云：“痢久阴阳两伤，少腹肛坠，腰胯脊髀酸痛，由脏腑伤及奇经，参茸汤主之。”药用：人参、鹿茸、附子、炒当归、炒小茴、菟丝子、杜仲。又云：“若其人但坠而不腰脊痛，偏于阴伤多者，可于本方去附子加补骨脂，又一法也。”久泻亦效。久痢之证，时有阴虚阳虚难辨者，乃邪入厥阴，寒热错杂。以大肠属下焦，位于左右少腹，通于肝肾之气，久痢之证，若不伤肾，必传于肝，方乌梅丸加赤石脂、诃子。 久痢有灌肠一法，方如锡类散加苦参、苍术等。护膜可用断红散（验方）加减。 断红散： 生地30g 槐米15g 地榆15g（浓煎取汁，入后药） 阿胶15g 山药粉30g 白及粉15g 乌贼骨15g 云南白药1瓶（分5-6次冲服） 缓解期宜脾肾双补，少佐苦寒燥湿。方用《温病条辨》双补汤加减（人参、山药、茯苓、莲子、芡实、白及、补骨脂、萸肉、乌梅、肉桂、苡仁、砂仁、白术、桔梗、当归、木香、败酱草、黄连）。 直肠息肉（或十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉），可用加味济生乌梅丸（乌梅、炮穿山甲、三七粉、僵蚕、皂刺、人指甲炮为末、醋法丸）。《东垣试效方》谓乌梅丸（僵蚕、乌梅）治“肠风下血，别无余证，但登厠便见，亦非内痔，服之立效。” 痢疾亦应重视对症治疗。里急后重加木香、槟榔，不效改升麻、防风，腹痛用白芍、甘草，排脓以苡仁、冬瓜仁、败酱草、桔梗，收敛加乌梅、赤石脂、仙鹤草。 二、便秘 阳明大肠体阴而用阳，阴津不下，大便不通，阳气不达，大便亦不下。阴津不下，有津伤（体不足）与火旺（用有余）两端，火旺责之阳明之阳，然亦与心火密切相关。盖阳土所生在君火，其火易动之故。火与津不两立，火旺则津伤，津伤则火旺（所谓阴虚生内热）。阴津不下，间亦有湿阻下焦者，盖客水（湿）阻滞，真水（津液）不布，大便不通。阳气不达者，有气虚与气滞不同，气虚责之脾肾，气滞责之肝肺，若瘀血阻滞，血瘀气滞，大便亦无从下。是知便秘不离大肠，然亦不止于大肠，盖五脏不调，皆令人秘。便秘虽多气病，然非独气病，盖气（气虚、气滞）、血（血虚、血瘀）、水（津伤、湿阻）病皆令人秘。 （一）阳明腑实 1.三承气汤证 阳明燥实证，当用三承气汤下之。凡用三承气汤者，必先察肠鸣（可用听诊器听诊，<3次> 2.枳实梔子豉加大黄汤证 外感热病，易挟食滞，方宜枳实栀子豉汤加大黄方。《伤寒论》于枳实梔子豉汤条后云：“若有宿食者，纳大黄如博棋子大五六枚，服之愈。”实即小承气汤去厚朴合梔子豉汤。 3.木香槟榔丸证 内伤食积化燥，宜木香槟榔丸辈下之。 （二）津伤肠燥 1.外感 （1）无水舟停 《温病条辨》云：“津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。” 增液承气汤： 增液汤加大黄6g，芒硝4.5g。 （2）下后再下 《温病条辨》曰：“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之，脉沉而弱者，增液汤主之。阳明温病，下后二三日，下证复现，脉下甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气”。 护胃承气汤： 生大黄10g 玄参10g 细生地10g 丹皮6g 知母6g 麦冬（连心）10g 2.内伤 多见于单纯性便秘（习惯性便秘），常因进食过少或食物过于精细，缺乏残渣，对结肠运动的刺激减少，加之排便习惯不良，由于精神因素、生活规律改变、长途旅行等未能及时排便。多数患者滥用强泻药，使肠道敏感性减弱，形成对泻药的依赖性。 方用芍药甘草汤，津伤明显合增液汤。一方滋魄汤（验方）。 滋魄汤： 生地30?60g 生白术30?100g 杏仁12g 桃仁12g 黄芪30g 牛膝30g 升麻6g 枳实6g 白芍30?60g 炙甘草10g 当归12g 泽泻24g （三）表里同病 《金匮要略》云：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。” 厚朴七物汤： 厚朴25g 甘草10g 大黄各10g 大枣十枚 积实5枚 桂枝6g 生姜15g 上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏24g，下利去大黄，寒多加生姜至25g。 腹满在里，脉浮在表，饮食如故，知不在胃，乃属阳明大肠之病。此方贵在重用厚朴、生姜，减大枣之甘守，去芍药之阴柔。世人皆知附子、大黄通腑，而鲜知桂枝、大黄退热，前者佐以细辛，或伍参、枣、草之守，后者佐以生姜，更入朴、枳、夏之走。 脾虚外感，腹痛便秘者，宜桂枝加大黄汤。《伤寒论》云：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”然此方用大黄、芍药者，不可过剂。《伤寒论》曰：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。” （四）湿阻下焦 1.湿热下阻 《温病条辨》曰：“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之”。 宣清导浊汤： 猪苓15g 茯苓15g 寒水石20g 晚蚕砂12g 皂荚子（去皮）10g 2.寒湿下阻 《温病条辨》云：“足太阴寒湿，舌白滑，甚则灰，脉迟，不食，不寝，大便窒塞，浊阴凝聚，阳伤腹痛，痛甚则肢逆”，病由“大肠之阳，不能下达也”，方用椒附白通汤（生附子炒黑10g、川椒炒黑10g、淡干姜6g、葱白三茎、猪胆汁半烧酒杯去渣后调入）。 3.水停大肠 《素问·气厥论》曰：“涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹水，水之病也。”《金匮要略》曰：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之……渴者加芒硝半两。 下焦大肠膀胱共同构成大肠膀胱轴，调节人体水（小便）、谷（大便）排泄。故若大便秘结而小便频多者，乃水液偏渗膀胱，宜麻仁丸，若大便秘结而小便短少者，宜五苓散、己椒苈黄丸、宣清降浊汤，甚者以舟车丸、疏凿饮子下之。《赤水玄珠》一方名倒换散：荆芥、大黄等分为末，日二次，每次温水送服10g。若小便不通，大黄减半；若大便不通，荆芥减半。 （五）下焦蓄血证 1.外感 《温病条辨》曰：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤。” 2.内伤 宜《兰室秘藏》润肠汤：升麻、当归尾、生甘草、煨大黄、桃仁、麻仁、生地、熟地、红花，去大黄加槟榔名为导滞通幽汤，一方再去麻仁。宜去生甘草加通草或木通、虎杖、牛膝。 （六）五脏气化失司 1.肺气不降 《温病条辨》曰：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”。 宣白承气汤： 生石膏15g 生大黄10g 杏仁粉6g 瓜蒌皮4.5g 《温病条辨》曰：“温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅滞，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之”。 承气合小陷胸汤： 生大黄15g 厚朴6g 积实6g 半夏10g 瓜蒌10g 黄连6g 俞根初去厚朴加芒硝，亦佳。 内伤便秘，肺气不降，因慢性支气管炎、肺气肿者，可与六子通痹汤（验方）。 六子通痹汤： 炙枇杷叶12g 炙紫菀12g 射干15g 郁金12g 通草6g 杏仁12g 瓜蒌仁24g 枳实21g 梔子12g 大腹子12g 冬葵子12g（小便不利者用之） 牛蒡子9g（咽痛者用之） 法夏12g（痰多者用之） 辨证之要在大便虽秘不坚，排便不畅，或伴胸闷气窒痰多。 2.心火上炎 《温病条辨》曰：“左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。” 导赤承气汤： 赤芍10g 生地15g 生大黄10g 黄连6g 黄柏6g 芒硝6g 《温病条辨》曰：“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。” 牛黄承气汤： 即用安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末10g，先服一半，不知再服。 3.肝失疏泄 《温病条辨》曰：“阳明温病，无汗，或但头汗出，身无汗，渴欲饮水，腹满舌燥黄，小便不利者，必发黄，茵陈蒿汤主之。” 伤寒柴胡证具，呕而心下急或心中痞硬，大便秘结者与大柴胡汤，轻者柴胡加芒硝汤主之。 大便虽秘，而苔不黄燥者，仍可与小柴胡汤。《伤寒论》曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和”，关键在剂量，宜遵仲景法，即柴胡八两（折合25g），失此则不效，吾师曾升平教授曾见一患者大柴胡汤下之不通而以小柴胡汤收功者，关键即在柴胡剂量，不求古训，难见奇功。 直肠肛门病变，多直肠炎、痔、肛裂、肛周脓肿和溃疡引起肛门疼痛和痉挛。肿瘤、瘢痕性狭窄亦可妨碍排便。宜治原发病。直肠肛门炎症或痔瘘所致便秘者，宜开魄汤（验方）。 开魄汤： 柴胡15g 黄芩12g 生大黄1.5g 升麻6g 当归9g 桃仁12g 射干15g 黄柏12g 甘草6g 可入草决明30g、虎杖12g、杏仁12g、槟榔10g、乌梅12g、锻牡蛎30g、苦参30g，便秘者乌梅、牡蛎不宜。 肠道易激综合征所致便秘，其突出症状为下腹痛（特别是左下腹痛）和便秘，多伴情志不畅。系结肠痉挛所致。方宜六磨汤（木香、槟榔、乌药、沉香、枳实、大黄）或四逆散（柴胡25g、白芍30?60g、枳实10?20g、甘草6g），甚者二方合用。 4.脾气虚弱 《温病条辨》曰：“阳明温病……应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。” 新加黄龙汤： 细生地15g 生甘草6g 人参4.5g（另煎） 生大黄10g 芒硝3g 元参15g 麦冬（连心）15g 当归4.5g 海参（洗）2条 姜汁六匙 水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁1.5g，姜汁二匙，顿服之，如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候一、二时不便，再如前法服一杯，候二十四刻，不便，再服第三杯，如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤剂。余参或可加入。脱肛、痔核脱出所致便秘者，宜补中通便汤（验方）。 补中通便汤： 党参30g 生白术30?60g 黄芪30g 升麻10g 柴胡12g 枳实15g 当归10g 桃仁12g 泽泻12g 黄柏12g 生甘草6g 大便不下者，去生甘草加白芍30?60g、炙甘草10g，便通后回肛回痔，加乌梅、煅牡蛎、山药、诃子等。 大便先秘后溏，属脾虚湿胜，宜五苓散，重用生白术30?100g。 5.肾气虚弱 宜济川煎加生首乌、生熟地，阳虚者可与附子大黄汤、温脾汤、半硫丸。 無門醫述宗旨： 光大创新，发扬国粹； 传道解惑，有教无类。 医乃仁术，非真不传； 团结友爱，止于至善。 無門醫述是全球最大的在线微信教育平台，已有五万余人在线学习，欲学习者，可扫描下方招生号二维码： 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