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中医传统对药物的使用，有相反、相畏、相恶之说，是出于提高疗效或防止不良反应，当属于临床的范畴。不过从物质来讲，也可能包括物理变化和化学变化，如氧化、还原、水解、分解、酯化、成盐等化学变化，或由此影响物理变化的溶解、沉淀、挥发等。目前尚缺乏完整的资料，有待补充。 )(一)古代对药物相反、相畏、相恶认识的分歧《神农本草经》最早提出了“七情和合”的理论，云：“合和视之……勿用相恶、相反者。”宋·唐慎微《证类本草》转录《蜀本草》计算《神农本草经》所载365种药品中，相畏者78种，相恶者60种，相反者18种。梁·陶弘景《本草经集注》有药物十八反的著录。金元·张子和《儒门事亲》编为十八反歌日：“本草明言十八反，半(半夏)蒌(瓜蒌)贝(贝母)蔹(白蔹)及(白及)攻乌(乌头)，藻(海藻)戟(大戟)遂(甘遂)芫(芫花)俱战草(甘草，诸参(据陶弘景为人参、沙参、丹参、玄参、苦参)辛(细辛)芍(芍药)叛藜芦。”至今学中医者诵习之。 但贝母有川贝、浙贝之分，川贝为百合科植物Friti11ariaCir-rh0saD．D0n的鳞茎，浙贝为百合科植物Friti11ariathunbergiiMiq的鳞茎。大戟有京大戟，为大戟科植物Enph0rbiapekinensisRupr。另有红大戟，为茜草科植物Kn0xiava1erian0idesTh0re1．。芍药有赤芍、白芍之别，虽两者均为毛茛科植物芍药：Pae0nia1actif10raPaII的根，但中医认为功能不尽相同。以上列为十八反的，究竟是川贝或浙贝?京大戟或红大戟?赤芍或白芍? 古人所称之人参，是上党人参，为五加科植物PanaxginsengC．A．Mey．，现用的党参为桔梗科植物C0dn0PsisPi110st11a(Franch．)Nannf，始载于清·吴仪洛《本草从新》。反藜芦的是五加科人参而不是桔梗科党参。 古人所用之沙参是南沙参，为桔梗科植物Aden0ph0ratetra—phy11a(Thunb．)FisCh；andA．ssp。清·张石顽《本经逢源》始分列南、北沙参。北沙参为伞形科珊瑚菜G1ehniaIitt0ra1isF．SchmidtexMiq，反藜芦的是南沙参。 还有，附子所含乌头碱等14种成分与乌头相同，是否也应列入相反之例。 十九畏最早见于宋·陈衍《宝庆本草折衷》，以后金元·李东垣《珍珠囊补遗药性赋》有十九畏歌日：“硫磺原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。” 历代对相反、相畏等药物常有增删，品种亦不完全相同。仅以相反的药物来看，元·张元素《洁古珍珠囊》有59种；明·李时珍《本草纲目》有36种；清·姚澜《本草分经》有45种。明·陈嘉谟《本草蒙筌》言川芎反藜芦，大戟反海藻、芫花，巴豆反牵牛。《景岳全书》言土贝母反乌头。清·罗国纲《罗氏会约医镜》言黄芪反防风，柴胡反藜芦等，与十八反歌中所列药品并不一致。 按常理而论，“相反”应是指配伍后可以产生不良反应，属配伍禁忌；“相畏”即是相制，配伍后可以减轻或消除烈性或毒性；“相恶”是配伍后可以减损药效。然而古人对药物相反、相畏、相恶的理解和认识颇不一致，如《神农本草经》云：“若有毒宜制，可用相畏、相反者；不尔，勿合用也。”是言相畏相反的实质是相制。而《本草经集注》云：“相反者，则彼我交仇，必不宜合。”唐·孙思邈《千金方》云：“草石相反，使人迷乱，力甚刀剑。”宋·王怀隐认为相反药同用，“病既不瘳，遂伤患者”。都是说相反药物合用，会产生不良反应甚至是严重的毒性反应。元·朱震亨《本草衍义补遗》云：人参“与藜芦相反，若服一两参、入藜芦一钱，其一两参虚废矣。”则是说相反药物配伍可丧失药效，与相恶类似。宋·陈无择《三因极一病证方论》大豆散注日：“甘遂反甘草似不当，用之却效，非人情所可测也。”似乎是对某些药物“相反”之说持否定意见。众说纷纭，莫衷一是。 再说“相畏”与“相恶”。畏与恶应是同义词，《集韵》：“畏，恶也。”《神农本草经·序例》云：“若有毒宜制，可用相畏、相杀者。”说明相畏之药配伍，可制另一方毒性。《本草纲目》亦云相畏是“受彼之制也”。而《本草经集注》云：“相恶者，谓彼虽恶我，我无忿心。犹如牛黄恶龙骨，而龙骨得牛黄更良。”看来相恶是单方面的，如牛黄恶龙骨，而龙骨并不恶牛黄。然《珍珠囊补遗药性赋》云：“彼所畏者，我必恶之；我所恶者，彼亦畏我。”则是说畏与恶是彼、我双方面的事，在彼曰畏，在我曰恶，畏与恶的涵义并无明显差异。《本草纲目·神农本经名例》云：“相恶者，夺我之能也。”是说相恶药物的合用可减损药效，这与《本草衍义补遗》所说的“相反”意义无殊。而清·张志聪《侣山堂类辨》则云：“相畏者，如将之畏帅，勇往直前，不敢退却。”似乎是说相畏之药并用，可促使迅猛奏效。张石顽云：“古方疗月闭，四物汤加人参、五灵脂，是畏而不畏也。”又云：“人参与五灵脂并用，最能浚血，为血蛊之方也。”二张之说，可为印证。总之，古人论药物的相反、相畏、相恶，涵义欠清，且多有互相矛盾之处。 单味中药的作用已并不单一，相互配伍更可出现十分复杂的情况。张仲景的“甘遂半夏汤”，清·尤怡释云：“甘草与甘遂相反而同用云者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也。”李东垣治瘰疬，倡“海藻、甘草两用之，盖以坚积之症，非平和之药所能取捷，必令反夺，以成其功”。又《珍珠囊补遗药性赋》云：“防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大。乃相畏而相使也。”《罗氏会约医镜》说黄芪“反”防风，此则说“制”(即畏)，可见混淆不清。人参恶莱菔子，而清·陈士铎《本草新编》云：“人参得莱菔子，其功更神。”明·虞抟《医学正传》云：“丹溪治尸瘵，二十四味莲心散以甘草、芫花同剂，而谓妙处在此。”将相反、相恶、相畏的药有意同用，而谓“其功更神”，“妙处在此”，其机理如何?毒副反应又如何?是值得进一步研究的。 《本草纲目》载有“胡洽居士治痰癖，以十枣汤如甘草、大黄。乃治痰在膈上，欲令通泄，以拔去病根也”。治疗反应如何虽不得而知，但其在反甘草的四味药中，除海藻以外而竞并用之，乃是对“十八反”的一大冲击。 回顾历史文献，自仲景以来，相反、相畏、相恶的药物，处方并用者，比比皆是，无非是各自的经验，而经验不一定是正确的，更不可能是完善的。值得注意的是相反药物用于复方中，其他药物是否起了相畏、相恶的制约作用，因而有利无弊，这是一个十分复杂的问题。看来，在一定条件下，相反、相畏、相恶药的配伍使用，可能全无不良反应；可能产生特异疗效；也可能发生毒副作用。 (二)相反、相畏药物的近代研究 十八反与十九畏药物，近代亦有所探讨，如季氏[1]从药理分析，认为乌头、贝母对中枢神经系统均具有麻痹作用，相互配伍可能加剧毒性而引起呼吸的自发障碍、血压下降等，故不宜配伍。水银与砒霜所含成分三氧化二砷之间会发生化学反应，生成砷汞齐合金，失去两药的原有药性。丁香含丁香油，能使胃粘膜充血、兴奋；郁金含姜黄素，能使胃部神经镇静，制止或减少胃部蠕动，两药互相间存在着拮抗作用等。而常氏[2]将不少十九畏药配伍，用人的剂量的104倍进行动物小鼠实验(按：急性毒性试验，按体重计算，小鼠最大耐受量相当于人用剂量100倍以上则属较安全，可以提供临床应用)，一般灌胃给药均无明显不良反应，而腹腔注射犀角——草乌组死亡率为100％。金氏等[3]将芫花、大戟、海藻分别与甘草配伍，作毒性实验，观察到甘草用量大时毒性增加，但甘草剂量小时的亚急性毒性与对照组比较，均未见有显著差异。陈氏[4]报告：甘草酸能与甘遂甾萜类成分形成复合物，此复合物的毒性虽不如相同生药的毒性大，但较易溶于50％的乙醇中。认为甘草与甘遂共浸毒性倍增与复合物的易溶性有关。甘草酸促进甘遂甾萜溶出，甘草酸越多，生成的复合物中分离出的甾萜也越多，浸出液毒性也越大。 有报道用甘草酸与海藻酸作成止血纱布，止血效果较好。但考虑到海藻、甘草属相反药，遂作肝功能试验，发现病人的转氨酶普遍升高[5]，显示相反药的毒副反应。然这是非古人所能想见的。亦有报道在辨证用药的基础上，加用海藻60克，甘草30克，治疗10例高血压，皆获效，均未出现不良反应[6]。以海藻、甘草合用治病获效而认为无毒副作用者已屡有报道，《中国药典》1963年版尚明确提出“注明畏、恶、反者，系指一般不宜同用”。而1978年版对海藻、甘草未作注明。有用甘草16克、甘遂8克配伍，治疗慢性肾炎急性发作伴水肿，取得良效，而无不良反应[7]。另有用甘遂、甘草各2克，研末敷脐，治一高龄妇女尿闭，半小时后排尿600毫升，以后每隔数小时即能自行排尿的报告[8]。然亦有报告甘遂与甘草合用后，可致天竺鼠发生严重的毒性反应。 陈氏[9]分析15000张中药处方，发现有0．9％的处方将十八反药物配伍并用，并非罕见。惜未提及是否发生不良反应。 从以上资料分析，十八反药配伍后毒性增强的条件，已知的有配伍比例、给药途径、不同制剂和不同剂型等。 总之，综观古今资料，对十八反与十九畏药物尚不能下统一结论，而从毒副反应这个角度来说，在没有完全异清配伍机理之前，临床应用还是持审慎态度为宜。 中国中医研究院中药研究所高晓山等的研究认为：古人提出十八反作为配伍禁忌，并没有明确指出它的涵义，但许多文献都暗示：相反配伍有可能发生不可逆料的药效变化，这变化常常是不利于机体的。 十八反不是绝对的配伍禁忌，只有个别十八反组对经口给药对健康动物和病理模型动物都显示一定程度的毒性增强，大多数十八反组对只在特定的病理条件下显示不同程度的毒性增强或不利于治疗的效应。……大多数十八反组对在特定的病理生理条件下应用，都可能发现不利于治疗或不利于恢复生理状态的各种效应，或者是并存于某些疗效的不良反应乃至病情加重。总的来说，相反组对在一个方剂中出现，有可能干扰或妨害原方剂的药效，但并非在所有方剂中都出现，也并非对所有药效都发生干扰。 我们严肃地向社会报告：相反组对的应用有可能妨害治疗，有可能减少或抵消本可预期的疗效。说有可能，是因为这类效应不是必然的、绝对的，但它却是可能出现的[10]。 |
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