血压目标水平的争议由来已久。尽管近期众多高血压指南建议将多数高血压患者的收缩压控制在140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下，但其证据并不充分。美国2014成人高血压管理循证指南(俗称JNC 8)推荐60岁以下普通人群以及糖尿病、慢性肾病等患者收缩压应控制在140 mmHg以下，但其证据级别仅为E级，即专家共识性意见[1,2]。相比之下，指南推荐将舒张压控制在90 mmHg以下的证据要充分些。早期开展的一些随机对照临床试验(RCT)，如医学研究理事会试验(MRC)、退伍军人管理系统协作试验等发现，舒张压降至90 mmHg以下，可明显减少主要血管事件[1]。而进一步降低舒张压获益如何？上述试验没能给出答案。高血压最佳治疗试验(HOT)针对这一问题进行了探索[3]。HOT采用前瞻、随机、开放、盲终点(PROBE)的设计，旨在评价在高血压治疗中目标舒张压≤90、≤85和≤80 mmHg与主要心血管事件(非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管疾病死亡)的相关性。试验纳入舒张压100～115 mmHg的高血压患者18 790例，平均年龄61.5岁。采取起始单药、联合、加量、再联合的降压治疗步骤。结果发现，舒张压83 mmHg(收缩压139 mmHg)的患者发生主要心血管事件的最少，而舒张压87 mmHg的患者心血管死亡风险最低，血压进一步下降并未进一步获益。结合前述几项试验，将舒张压控制在90 mmHg以下在指南中获得了较高级别的推荐[1]。
HOT纳入了小部分(8%)糖尿病患者，对这一亚组人群近1 500例患者的分析显示，舒张压80 mmHg以下的患者主要心血管事件发生率最低，较90 mmHg以下的患者少50%以上。然而这一结果属于事后分析而非预设，加之亚组样本量小，统计学效能低下。同样，本试验也未能提供收缩压最佳水平的直接证据。
关于糖尿病人群的血压目标值，英国糖尿病前瞻研究(UKPDS)显示血压控制在150/85 mmHg以下的患者卒中、心力衰竭、死亡等大血管事件以及视网膜病变等微血管事件明显少于180/105 mmHg以下的患者[4]。但由于两组患者血压差距过大，且目标血压包括收缩压及舒张压，而无法单独确定获益的最佳收缩压和舒张压水平。
控制糖尿病患者心血管疾病风险性行动血压分支试验(ACCORD-BP)[5]是继UKPDS之后探索糖尿病患者收缩压目标值的临床试验，鉴于高血压诊断界值下移至140/90 mmHg(既往曾采用160/95 mmHg)以及UKPDS过于宽泛的血压差值，ACCORD-BP预设了宽松和严格2个血压目标水平，即<140 mmHg和<120 mmHg。试验入选2型糖尿病合并高血压的患者4 733例，平均随访4.7年，两组患者主要复合终点事件(非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心血管死亡)的发生率差异无统计学意义，而收缩压控制在120 mmHg以下的患者严重不良反应发生率较高。试验还显示收缩压控制在120 mmHg以下的患者卒中发生率较低，而严重冠状动脉事件发生率较高。总体结果表明，2型糖尿病患者严格控制收缩压(<120 mmHg)并未带来明显的心血管获益。国际指南纷纷调高了糖尿病患者的目标血压值[6]。
ACCORD-BP显示严格控制收缩压可降低卒中发生率。那么既往发生过卒中的患者严格控制收缩压能否减少复发？皮层下小卒中二级预防第3次研究(SPS 3)对此进行了初步探讨。SPS 3纳入了近期有症状的腔隙性卒中的患者3 020例(经磁共振成像证实)，平均年龄63岁，随机进入严格血压控制组(目标收缩压<130 mmHg)和宽松血压控制组(目标收缩压130～149 mmHg)，比较两种目标血压与卒中复发及其他血管事件间的关系。在3.7年的随访过程中，两组患者收缩压分别由基线时的142.4和143.6 mmHg降至126.7和137.4 mmHg，两组最终使用的降压药物分别2.4种和1.8种。结果显示严格血压控制组患者所有卒中、致残和致死性卒中以及心肌梗死和心血管死亡的复合终点的发生率均呈现降低趋势，脑出血发生率显著降低60%以上，治疗相关的不良反应并未显著增加。更低的收缩压目标水平对于腔隙性卒中患者有潜在获益价值。
那么对于为数众多的非糖尿病、非卒中但具有其他高心血管风险的高血压患者，血压目标值又如何呢？'收缩期血压干预试验'(SPRINT)即是针对此问题开展的多中心RCT。该试验由美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)主导设计，共纳入50岁以上收缩压≥130 mmHg且有一项及以上其他危险因素[如临床或亚临床心血管疾病、慢性肾脏病]的患者9 361例，排除了既往有糖尿病、卒中、终末期肾病、慢性心力衰竭等的患者。受试者随机分配入强化降压组和标准降压组，收缩压目标水平分别为<120 mmHg和<140 mmHg。试验中可根据患者的具体情况任意选择指南推荐的常用降压药物。主要复合终点包括首次发生心肌梗死、非心肌梗死性急性冠状动脉综合征、卒中、急性失代偿性心力衰竭或心血管死亡；次要终点包括上述复合终点中的单个事件、全因死亡率以及主要终点事件与全因死亡的联合终点。该试验计划随访4～5年，在中期分析时，因强化降压组患者获益显著，试验于2015年8月提前终止，实际平均随访3.26年。最终结果在美国心脏协会(AHA)年度科学大会上正式公布，并同步在线发表于《新英格兰医学杂志》[7]。
SPRINT最终入选患者平均年龄68岁，75岁以上高龄患者近30%，既往有心血管病史的患者占20%，总体平均的10年Framingham心血管风险在20%以上，属于高危人群。基线的平均血压为140/78 mmHg，超过90%的患者在入选时平均服用1.8种降压药物，整个随访期间强化降压组平均使用2.8种降压药物，两组患者实际平均收缩压分别为121.5 mmHg与134.6 mmHg，强化降压组患者主要复合终点事件发生率较标准降压组低25%。试验还发现强化降压组患者心力衰竭、心血管死亡甚至全因死亡均显著降低。
SPRINT中严重不良反应事件发生率两组间差异无统计学意义，但强化降压组低血压、急性肾脏损伤等事件发生率高于标准降压组，跌倒致损伤的发生率差异无统计学意义。上述不良事件尚不足以抵消积极降压带来的心血管获益，在临床实践中可以通过加强监测、适时调整加以规避。
值得注意的是，75岁以上老年患者获益更加显著而不良事件并未显著增加，基线血压不高(如≤132 mmHg)、无亚临床或临床心血管疾病或慢性肾病史、男性患者获益较大，强化降压组体位性低血压的发生率更低。这与既往的一些试验不同甚至相悖，需进一步分析并在临床实践中予以慎重考虑。
此外，该试验观察到的一些现象值得思考。比如，两组间心肌梗死、急性冠状动脉综合征的发生率差异无统计学意义，提示强化降压并未减少冠心病事件的发生率，但更应该注意到的是更低的血压目标值并未增加冠心病事件的发生率。既往基于临床研究事后分析的所谓冠心病'J形曲线'现象在SPRINT中并未见到。两组患者卒中的发生率差异亦无统计学意义，即强化降压未显著降低卒中，这与既往的多数临床试验及汇总分析的结果不一致。鉴于SPRINT提前终止且有诸多细节尚未公布，其究竟与试验周期短于预期有关还是与治疗药物相关尚不得而知。
总体而言，SPRINT显示对于血压水平虽不是很高(约140/80 mmHg)但存在心血管高危因素的患者而言，可通过多种药物联合应用、加强随访等更加积极的血压管理策略使收缩压目标值更低(如120 mmHg)，以减少心血管事件甚至死亡的发生。
临床试验的转化意义重大，即将研究的结果转化至'真实世界'。在临床实践中，符合SPRINT纳入人群特征且能耐受药物治疗的患者，可以尝试将收缩压降得更低些，但需通过加强监测和随访以避免低血压和肾损伤。
自JNC 8公布以来，关于将糖尿病、慢性肾病等高危人群及老年人群血压目标值调整至更为宽松所带来的争议不绝于耳，指南委员会的部分成员对上调老年高血压降压目标值保留意见，AHA等机构的专家也对由此带来的潜在影响表示担忧，更多的患者可能'无需'治疗，数十年来通过严格控制血压带来的心脑血管事件减少可能会受到影响[2]。人们期待SPRINT能为血压目标之争画上句号，但从目前公布的数据来看，尚不能盖棺定论，但无疑为强化血压管理的支持者们增添了重磅砝码——就整体获益而言，血压目标值'低点更好(lower is better)'。
支持血压目标'低点更好'的证据甚至来自于糖尿病人群。在2015 AHA会议上还公布了ACCORD-BP长期随访研究(ACCORDION)的结果。3 957例ACCORD受试者继续随访54～60个月，期间严格血压控制组患者不再进行强化降压，两组患者血压差值由研究结束时的14.5 mmHg变为随访结束时的4.2 mmHg。结果显示严格血压控制组患者主要复合心血管事件发生率较低(但差异无统计学意义)，而卒中获益不复存在。ACCORD为2×2×2析因设计，即同时还有降糖及降脂分支试验，由于随访过程中降压与降糖治疗的交互作用越发显著(P＝0.037)，而降糖分支试验已经显示强化降糖可增加心血管风险，研究者对其中标准降糖组的患者随访数据进行了单独分析，发现标准降糖组患者可从严格血压控制中获益，主要复合终点发生风险降低21%。尽管ACCORD-BP未能显示严格血压控制的总体心血管获益，但基于试验设计的原因，如样本量不够大，强化降糖可能对严格降压的获益造成干扰，而且实际的心血管事件如卒中的发生率远低于研究预期，从而降低了ACCORD-BP的统计效能。因而ACCORD-BP阴性结果可谓事出有因。ACCORDION结果与其他糖尿病的降压研究如ADVANCE一致[8]，显示2型糖尿病患者也是更低血压目标值的潜在获益人群。
此外，《柳叶刀》发表了一项涉及19项随机对照试验、44 989例高血压患者的荟萃分析，显示心血管高危的高血压患者将血压降至当前指南推荐的水平以下(强化降压治疗平均血压133/76 mmHg，非强化降压治疗140/81 mmHg)主要复合血管事件的发生率显著降低，主要不良事件及由其导致的药物中断并未增多[9]。与SPRINT可谓异曲同工。
然而，从HOT、ACCORD到SPRINT，最佳血压目标值的探索并未终结。近期正在进行的'卒中高血压最佳治疗试验'(SHOT)继SPS 3之后进一步对卒中后适宜血压值进行探索。另外其他特殊人群(如心力衰竭、冠心病等患者)适宜的血压水平仍有待研究。SPRINT在英文中有'冲刺向前'之意，在征服高血压的漫长道路上，同众多临床试验一样，其只是奔向高血压'终点'的开始，而非结束。
