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近年来，随着国内外进行的一系列大型临床试验、流行病学调查以及新近发表的高血压治疗指南，使人们对高血压及其相关疾病有了更加深入、具体和系统化的认识。但不足之处是有关高血压治疗的最新进展仍存有争议，对此，中国医科大学附属第一医院孙英贤教授将从以下三个争议为大家进行讲解。 争议一：60～80岁患者降压目标140mmHg还是150mmHg？ 1 2013年欧洲高血压指南（ESC） 降压目标：收缩压（SBP）≤140mmHg。 2 2014年美国成人高血压管理指南（JNC8） 降压目标值（相对简化）： （1）＜60岁患者的目标值为＜140/90mmHg； （2）≥60岁患者的目标值为＜150/90mmHg； （3）≥18岁合并慢性肾脏病（CKD）或糖尿病高血压患者的目标值为＜140/90mmHg。 3 2014年日本高血压管理指南（JSH） 降压目标值： （1）中青年、早期老年高血压患者的目标值＜140/90mmHg； （2）晚期老年高血压患者的降压目标值＜150/90mmHg（若能耐受，建议＜140/90mmHg）； （3）合并糖尿病、有蛋白尿的CKD患者，目标值＜130/80mmHg； （4）合并卒中或冠心病患者，目标值＜140/90mmHg。 4 指南依据 SHEP、EWPHE、Syst-Eur和Syst-China等研究，预设和最终达到的降压目标SBP均在140mmHg以上，除SHEP研究实现SBP控制143mmHg外，其余研究最终均将SBP控制到150mmHg左右。绝大部分将SBP降至140～150mmHg的老年高血压研究结果均显示，通过降压治疗显著减少患者主要心血管终点风险，因而SBP控制在140～150mmHg成为多数指南推荐的老年高血压控制目标。 （1）日本老年高血压最佳收缩压（JATOS）研究（ESC、JNC8） JATOS研究将患者的平均SBP降至136mmHg，与对照组（SBP降至145mmHg）相比，终点事件有下降趋势，但未达到统计学意义。 （2）缬沙坦治疗老年单纯收缩期高血压（YAUSH）研究（ESC、JNC8） YAUSH研究对一般状况相对良好的老年患者随机进行强化降压和常规降压治疗，两组最终达到的平均SBP水平分别为137mmHg和142mmHg。结果显示，两组复合终点差异无统计学意义（HR=0.89,95%CI=0.60～1.34，P=0.38）。 （3）FEVER研究（ESC） FEVER研究结果显示，65岁以上的中老年患者，相比SBP＜150mmHg（145.5mmHg），SBP＜140mmHg（139.7mmHg）的主要终点脑卒中发生危险降至44%（P＜0.001），次要终点也有明显下降（P＜0.001）。该亚组分析提示，在65岁以上的老年患者中，SBP＜140mmHg有更好的心血管终点获益。 5 讨论：140mmHg or 150mmHg？ （1）研究发现，中国老年人或许不适合150mmHg这个目标值，＜140/90mmHg或许更适宜。 （2）该研究共纳入5066例乡村地区≥60岁高血压患者，平均年龄69.5岁，平均随访4.8年，共776人死亡，其中536人死于心血管病。同期发生491例脑卒中和278例冠心病事件。 （3）结果显示，相比SBP＜140/90mmHg，SBP在140～149/mmHg之间的老年患者全因死亡风险和心血管死亡风险均增加了2.7倍。 结论：推荐140/90mmHg。 争议二：高危患者是否需要将血压降至120mmHg？ 1 SPRINT研究 SPRINT研究是一项多中心随机对照试验，共纳入9631名心血管高危风险的高血压患者，随机分为强化降压组（SBP＜120mmHg）和标准治疗组（SBP＜140mmHg），随访3.26年后，由于强化降压组的心血管事件明显减少而使试验提前终止（预期随访5年）。主要心血管事件包括急性心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、急性失代偿性心衰、心源性死亡，事件发生率相比强化降压组发生率为1.65%/年，明显低于标准治疗组的2.19%/年（HR=0.75,95%CI=0.64～0.89）。强化治疗组平均使用2.7种降压药，而标准治疗组为1.8种。 SPRINT研究主要入选标准： （1）年龄≥50岁； （2）SBP：130～180mmHg； （3）附加以下至少一项心血管危险因素：年龄≥75岁、CKD、除卒中外的临床或亚临床心血管疾病、Framingham10年心血管危险因素评分≥15%。 2 2016年加拿大高血压指南（该指南的更新内容，其证据源于SPRINT研究结果） （1）普通患者：＜80岁患者的降压目标值为＜140/90mmHg，＞80岁患者的降压目标值为＜150mmHg。 （2）高危患者：年龄≥50岁、SBP≥130mmHg患者，推荐强化降压目标即SBP≤120mmHg，血压以诊室自动血压测量值（AOBP）为准。但指南指出，在进行强化药物干预时需慎重选择。 3 HOPE-3研究 2016年ACC年会报告了HOPE-3研究结果，并于NEJM在线发表。 降压分支研究结论： （1）固定剂量坎地沙坦16mg+氢氯噻嗪12.5mg/天，可降低血压6.0/3.0mmHg，但不能显著降低中危人群的总体心血管终点事件； （2）仅在血压最高的1/3人群中显著降低心血管终点事件，基线SBP＞143.5mmHg，均值为154mmHg； （3）中危1/3血压者无影响； （4）低危1/3血压者反而呈有害趋势； （5）降压治疗导致眩晕/低血压发生率显著上升，但晕厥和肾功能不全与安慰剂无显著差异。 4 讨论：是否需要将血压降至120mmHg？ （1）SPRINT研究：CVD高危人群降压目标值≤120mmHg； （2）加拿大指南：CVD高危人群降压目标值≤120mmHg； （3）HOPE-3研究：在CVD中危人群中，除非明确合并高血压，否则没有必要采用降压药物治疗。因为对于血压正常的人群来说，降压治疗反而可能导致不良影响。 综上可知，SPRINT研究与HOPE-3研究对降压目标并不一致，尚无定论。但是，结合我国实际的临床需求，血压达标更为重要，可以在舒张压控制良好的情况下考虑，将高危人群收缩压降至更低。 结论：建议慎重采用。 争议三：老老年（＞80岁以上）高血压患者的降压目标？ 1 ESC指南 推荐80岁及以上老年人血压超过160mmHg开始降压。 2 JNC8研究 推荐60岁及以上老人SBP应＜150mmHg，然而一些成员另发表文章建议SBP仍应＜140mmHg。 3 HYVET研究 该研究显示老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险。 该研究平均随访3.14年，最新分析结果如下： （1）强化降压组和标准降压组基本特征除了虚弱程度和阿司匹林使用之外，无明显差异。 （2）主要结局事件：强化降压组：102个，标准降压组：148个；HR=0.66[95%CI=0.51～0.85]； （3）全因死亡：强化降压组73人死亡，标准降压组107人死亡；HR=0.67[95%CI=0.49～0.91]； （4）严重不良事件：两组间无明显差异，强化降压组48.4%，标准降压组48.3%；HR=0.99[95%CI=0.89～1.11]； （5）低血压发生率：强化降压组2.4%，标准降压组1.4%；HR=1.71【95%CI=0.97～3.09】； （6）晕厥发生率：强化降压组3.0%，标准降压组2.4%；HR=1.23[95%CI=0.76～2.00]； （7）离子异常发生率：强化降压组4.0%，标准降压组2.7%；HR=1.51[95%CI=0.99～2.33]； （8）急性肾损伤发生率：强化降压组5.5%，标准降压组4.0%；HR=1.41[95%CI=0.98～2.04]； （9）跌倒发生率：强化降压组4.9%，标准降压组5.5%；HR=0.91[95%CI=0.65～1.29]。 5 讨论：120mmHg or 150mmHg？ （1）SPRINT研究在JAMA上发表的结果：年龄≥75岁，推荐强化降压目标即SBP＜120mmHg； （2）ESC、JNC8、加拿大指南：均将＞80岁以上的老老年高血压患者的降压目标值设为SBP＜150mmHg。 结论：建议慎重采用120mmHg。 心在线 专业平台专家打造 编辑 崔凤娟┆美编 柴明霞┆制版 潘欢 |
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