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早期、快速和完全地开通相关动脉是改善患者预后的关键，相关药物治疗策略的实施也至关重要。 编辑：张云盛 来源：医学界心血管频道 一、抗血小板策略 1.1直接PCI的STEMI中、高危患者，入院时应接受双联抗血小板治疗。（Ⅰ，A），阿司匹林应在入院时启动。（Ⅰ，A）所有无禁忌证的患者均立即口服阿司匹林300mg（Ⅰ，B），继以75-100mg长期维持（Ⅰ，A）。 在阿司匹林基础上加用的第二种抗血小板药物包括以下一种（注意：同时使用两种 P2Y12 受体抑制剂目前无证据，在阿司匹林过敏情况下也不推荐）。 PCI 前： 氯吡格雷（Ⅰ，B）；或替格瑞洛（Ⅰ，B）；或静脉 GP IIb / IIIa 拮抗剂（Ⅰ，A），倾向于选择依替非巴肽和替罗非班（Ⅰ，B）。 PCI中： 氯吡格雷（若 PCI 前未使用）（Ⅰ，A）；或普拉格雷（Ⅰ，B）；或替格瑞洛（Ⅰ，B）；或静脉 GP IIb / IIIa 拮抗剂（Ⅰ，A）。 1.2 STEMI患者长期抗血小板治疗：继续推荐氯吡格雷治疗，并增加替格瑞洛、普拉格雷。 药物治疗（未置入支架）的UA/NSTEMI患者，处方氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg，2次/d，持续至28天（Ⅰ，B）。 2.静脉溶栓的的患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300mg负荷量，以后75mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。如年龄>75岁，则服用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。 二、抗凝策略 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗(Ⅰ，A) ★普通肝素：为STEMI溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同, 使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症 ★低分子量肝素：建议可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。 ★依诺肝素用法：年龄<75岁，血肌酐小于等于221umol (2.5mg/dl)(男)或小于等于177umol/l(2.0mg/dl)(女)者，先静脉推注30mg="" ,=""> ★磺达肝癸钠：是间接Xa因子抑制剂，PCI时不建议使用 ★比伐卢定：直接PCI时可考虑用比伐卢定，若STEMI患者PCI术中出血风险高，推荐应用比伐卢定(IIa，B) ★华法林：STMI恢复期，以下情况需口服抗凝剂治疗： 1）超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3-6个月 2）合并心房颤动者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR2-3(IIa，B) 需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。 ★rt-PA为选择性溶栓剂，故必须与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉注射肝素60U/kg(最大量4000u)，继以12u/kg.h(最大1000u/h)，使aPTT值维持在对照值1.5-2倍(约50-70s)，至少应用48h ★尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6h开始测定aPTT，或活化凝血时间(ACT)，待其恢复到对照时间2倍以内时开始给于皮下肝素治疗 ★若需用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，肝素剂量需酌情减量(I,C) 三、其他药物治疗 3.1抗心肌缺血 ①β受体阻断剂：无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻断剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。2-3d后换用相应剂量的长效控释制剂。 β受体阻断剂禁忌：1.心力衰竭或低心排血量2.心源性休克高危患者（年龄>70岁、收缩压<120mhg、窦性心率>110次/分3.其他相对禁忌证：P-R间期>0.24s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病。 ②硝酸脂类药物：静脉滴注硝酸脂类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（Ⅰ，B）。静滴硝酸脂类药物应用低剂量（5-10μg/min）,逐渐增加剂量，最高可到200μg/min。 使用硝酸脂类药物可能会出现头痛、反应性心动过速和低血压等不良反应。青光眼患者眼压升高等。 ③钙离子拮抗剂：不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。STEMI合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻断剂时可以应用地尔硫卓（Ⅱa，C）。STEMI合并难以控制的高血压可以在ACEI或ARB和β受体阻断的基础上加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱb，C）。 3.2 其他药物治疗 ①ACEI和ARB 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂(ARB)主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。 所有无禁忌证的患者均应给予ACEI长期维持治疗（Ⅰ，A）。 禁忌证：严重的肾功能衰竭（血肌酐>265μmo/L），双侧肾动脉狭窄，严重的低血压，对ACEI过敏导致的咳嗽，妊娠期或哺乳期妇女。 ②他汀类药物 除调脂作用外他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的作用。对无禁忌证的患者今早开始使用他汀类药物（Ⅰ，A）。 二级预防：坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.07mmol> 参考文献： 1.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 ，中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期 2. Pfeffer M A, Mcmurray J J, Velazquez E J, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both.[J]. N Engl J Med,2003,349(20):1893-1906. 3.Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).[J]. Eur Heart J,2007,28(12):1462-1536. |
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