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INTERVIEW ﹀ ﹀ ﹀ 《门诊》 血脂异常的防控是一个缓慢而长期的过程，经过20余年的临床研究证实，他汀抗击ASCVD效果显著。请谈谈目前中国人群应用他汀类药物治疗的现状，我们应该怎样更好的防控血脂异常？ 李建军教授 关于血脂异常的防控，各国指南都把LDL-C作为一个重要的靶目标，并且都认可胆固醇跟动脉粥样硬化的关系（血液中总胆固醇升高，一定对动脉粥样硬化产生影响）。在临床防治方面，他汀的问世无疑给医务人员和患者提供了一个强大武器。他汀的疗效和减少心血管事件的可靠性，是毫无质疑的，经过大量的临床研究证实，他汀类药物已经成为抗击ASCVD的基石，但他汀在中国的应用仍存在很多问题值得商榷。首先，中国患者的他汀类药物的服用情况令人堪忧。其次，在实际应用中，中国人群对他汀重要性的认识还需提升，做到尽早服用、普遍应用、终身服用，理解他汀终身治疗的意义。我们应该看到，中国患者的LDL-C基线水平不高，大多数在3.5～4.5 mmol/L范围内，这样的基线水平使用高强度的他汀临床并没有必要。此外，对于他汀治疗的不良反应，要客观且实事求是，杜绝不科学的误导。比如一个新的不良反应出现后，媒体往往忽视药物本身的作用，夸大不良反应，会对患者产生一些误导，导致他汀的使用率、普及率、长期服药率得不到保证。这些都是我国目前需要改变的问题。 《门诊》 美国心脏病学学会2016年科学年会（ACC 2016）上公布了大规模临床试验HOPE-3研究[1]的最新结果显示，中等强度他汀联合降压治疗使心血管事件风险明显降低。该研究28.9％的受试者来自中国，那么该结果对于中国人群的血脂异常防治会有哪些启示？ 李建军教授 HOPE-3证实了在中等心血管疾病风险人群中（一级预防），降胆固醇治疗比降压更重要。值得关注的是，试验结果使用中等强度他汀后LDL-C降低26.5％，心血管事件减少25％，其胆固醇与事件的交汇点落在了CTT的回归曲线值上，符合他汀每降低LDL-C 1 mmol/L，主要心血管事件发生率降低约20％的基本规律，有力论证了积极有效降低胆固醇在心血管疾病防治中的重要性。 HOPE-3再次验证了无论是心血管疾病的一级预防还是二级预防，他汀都能减少心血管事件。在一级预防中，HOPE-3研究的数据对中国人群是有相当的参考意义的。中国人群的基线基本上与该研究中的中国受试者相似，假如我们能够应用药物使LDL-C降低幅度达到30％左右，就可以带来明显的心血管事件的减少。从而说明降胆固醇治疗的个体化值得关注，即根据患者的风险采用合适的他汀类药物具有更高的效价比。所以HOPE-3结果无疑对我国血脂领域的发展将起到了推动作用。 《门诊》 美国心脏病学院（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了《2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》，其中取消了治疗目标值、定义了不同强度的他汀等内容。该指南颁布后引起了学界的广泛讨论。您对此怎么看？在临床治疗中应该具体遵守怎样的原则？是否中等强度他汀在中国人群基线水平上已经达到了治疗的目的？ 李建军教授 胆固醇与动脉粥样硬化具有“病因-效应现象”的因果关系，其理论与证据不可颠覆。孟德尔研究，CTT分析与IMPROVE-IT[2]等研究为胆固醇学说提供了更为重要而可靠的科学研究证据。新近公布的各指南虽有差异，但总体来看，靶点LDL-C是十分明确的。2013年ACC/AHA指南取消靶目标，我认为其主要原因是没有直接证据证实他汀降低LDL-C预期值与心血管事件之间的关系，即使高强度他汀治疗也很难把所有患者的LDL-C降到70 mg/dl以下，更不能可能降到40 mg/dl以下。（ACC/AHA指南认为LDL-C控制在40 mg/dl是安全的）。在我看来ACC/AHA并非舍弃LDL-C靶目标，恰恰是因为我们在靶目标值上做的还不够或“能力有限”，鼓励我们在这个区间去探索，并且告诉我们对于LDL-C的控制不必过于“机械行事”。 有资料表明，中国患者的LDL-C基线水平在3.0 mmol/L以下，即110 mg/dl～120 mg/dl左右。大量研究显示，中等强度他汀可使LDL-C降幅达30％，其心血管事件降低也在30％左右，部分他汀头对头的研究提示，相对于中等强度他汀高强度他汀并无额外获益。因此，中等强度他汀获益明显，效价比高，适合大多数中国患者。同时，我认为应该把LDL-C降幅在25％～50％的他汀归为中等强度他汀。 《门诊》 目前中国已经逐渐进入老龄化社会，截止到2014年，60岁以上老年人口达到2.1亿，占总人口的15.5％，同时老年冠心病患者往往合并多种疾病，预后较差，他汀类药物的治疗非常重要。今年您在《中华老年心脑血管病杂志》发表了《老年冠心病患者服用他汀类调脂药物单中心横断面分析》一文，谈及中国老年人群的特征及血脂异常方面的防治现状。那么，老年人群血脂异常治疗中应注意哪些问题？怎样在获益的同时更安全有效的用药？ 李建军教授 老年人血脂异常主要表现为动脉粥样硬化。国外一些针对75岁以上老年人的研究亚组分析证实，他汀类药物能预防动脉粥样硬化。在临床治疗中，大多数老年人合并有多器官疾病，服药种类较多，他汀治疗比较复杂。所以，我主张这类老年人使用中等强度他汀，逐步控制使血脂达到靶目标。 在选择药物时，要关注药物的不良反应，即安全性，比如缓释剂型的氟伐他汀，可兼顾安全性和有效性。2013年一项针对一级预防和二级预防整体人群的最新荟萃分析[3]结果显示，相比安慰剂组，不同他汀均可降低患者主要冠脉事件，其中氟伐他汀降低最显著，高达45％。所以，建议老年患者他汀治疗的基本策略是：选择安全性高、中等强度的他汀，从小剂量开始应用逐渐达标。 《门诊》 在临床治疗中对于他汀的应用应该怎样兼顾安全性和疗效性？在各种中等强度他汀中，氟伐他汀缓释剂型与速释剂型相比具有哪些优势？ 李建军教授 他汀类药物的不良反应与其剂量、半衰期有关。从临床现有的文献来看，他汀总体是安全的，其中包括目前已经上市的唯一的缓释剂型氟伐他汀，氟伐他汀也是第一个拥有美国FDA批准的PCI术后用于冠心病二级预防适应证的他汀。我们知道，在药物进入体内后，最先进入血液，再进入肝脏，二次效应如果太强，不良反应也随之增加。氟伐他汀形成缓释剂以后，在疗效和副反应上都得到了明显改进，通过对酶的抑制作用时间延长来增加效益，利用半衰期的延长来减少对肝脏的二次效应。据文献报道，氟伐他汀94％的肝脏摄取率确保进入肝脏的氟伐他汀量是胶囊的4倍，相当于4粒胶囊带来的疗效，进入血液的氟伐他汀量则只有6％，不到胶囊的四分之一。这无疑是缓释剂型在他汀领域的一项创新。LIPS研究[4]是首个在PCI术后的患者中使用他汀类药物的前瞻性试验，结果显示服用氟伐他汀（80 mg／天）4年能降低PCI术后患者MACE事件风险22％，有效降低患者不良心脏事件发生率。LIPS研究使氟伐他汀成为第一个经美国FDA批准，可用于PCI术后患者冠心病二级预防的他汀。 在理论上和临床实践中，缓释的氟伐他汀都表现出较好的有效性和安全性，证实缓释剂比速释剂要好，其机制是值得我们思考和探索的。 《门诊》 近年来，新型降脂药是全球研发的热点。您对于他汀联合PCSK9抑制剂等新型药物的前景持有怎样的看法？ 李建军教授 人类在2003年从一个非洲裔的美国人身体里发现了PCSK9的突变基因。令人感兴趣的是，PCSK9基因丧失突变功能，可出现低水平的血浆LDL-C和apoB。此后多项大型流行病学研究均发现，PCSK9基因变异后出现丧失突变功能，与心血管事件的发生关系密切，无疑，PCSK9给人带来了新希望。 在胆固醇控制方面领域，目前已有他汀、依折麦布等药物，但还许多未知的领域有待开拓。比如血液净化，我们已经做了20多例，通过治疗可以使LDL-C降低70％～80％，从对比结果来看，血液净化的效果与PCSK9抑制剂不分伯仲，但维持性较差。未来对于血脂的防治，我认为在他汀的基础上采用联合用药可能是最大的趋势。 [1] Yusuf S, Lonn E, Prem P, et al. Blood-pressure and cholesterol-lowering in persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016; DOI:10.1056/NEJMoa1600177 [2] Cannon CP, BlazingMA, GiuglianoRP, etal. Ezetimibe added to statin therapy after actute coronary syndromes. N Engl J Med,2015,372:2387-2397. [3] Naci H, et al. European Journal of Preventive Cardiology. 2013; 20: 641. [4] Serruys PW. Fluvastatin for prevention of cardiac events following successful first percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287(24):3215-22. 医师简介 李建军 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 |
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