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1 慢性湿疹 女，26 岁，2009 年 3 月 16 日初诊。主诉：手足间断出现红色皮疹 7 月余。 患者于前 1 年 8 月份开始，无明显诱因出现手足皮疹，主要位于指（趾）缝中，周围颜色淡红，严重时可有粟粒样透明小水泡，抓破后有清水渗出。现症手足凉，无明显口干，不欲饮水，食纳可，经常便溏，小便调。 月经正常，腹部喜温按。 舌体胖大齿痕，苔薄白、中后部稍腻，脉沉细。证属脾虚湿蕴，以温阳健脾渗湿为大法，方用五苓散合理中丸。处方：茯苓 15 g，猪苓 15 g，泽泻 25 g，桂枝 10 g，白术 15g，干姜 10 g，党参 10 g，炙甘草10 g。 水煎服 ，日 1 剂 。 7剂后 ，皮疹已不再起水泡 ，周围颜色稍减退。 效不更方，继服 14 剂，湿疹基本消失，大便恢复正常。按：本例患者有不欲饮水，苔白腻，便溏之症，为内有湿阻；同时因手足凉，腹部喜温喜按，故病机为脾阳虚弱，水湿内蕴。脾主四肢，现手足肌肤有水泡，触破有清水流出，结合他症，可视为脾阳虚弱，水蓄肌表之征象。 唐·王冰注《黄帝内经》有“治湿之病，不下小便，非其治也”之大纲。 另《伤寒论》第141 条 “病在阳 …… 肉上粟起 …… 与五苓散 ”， 此处“肉上粟起 ”在临床上多可以表现为皮肤病相关症状。 根据方证相应理论，处方五苓散合理中丸以温阳健脾渗湿。 方中大量茯苓、泽泻、猪苓味淡渗利小便；白术、茯苓健脾除湿可促进水湿运化；干姜温中健脾化湿；桂枝既可温阳化气利水，又可疏表。全方外可通行腠理，内可化气行湿，表里兼治，故收良效。 2 白内障术后角膜水肿 女，41 岁，2010 年 11 月 5 日初诊。主诉：右眼肿胀 1 周余。 患者右眼白内障，1 个月前行超声乳化手术治疗，已康复。 1 周前因用眼过度，不小心按揉右眼，出现右眼部稍肿，自觉角膜部分发胀，晨起右眼角有渗出黏液。 夜间口渴饮水，有贫血及子宫肌瘤病史，月经量少，色暗。纳寐可。 小便量少，大便调。 舌淡暗，苔薄白，脉沉滑。 证属血瘀水停。 以利水养血祛瘀之法，方用五苓散合桂枝茯苓丸、四物汤加味。 处方：泽泻 25 g，猪苓 15 g，茯苓 15g，白术15 g， 桂枝 10 g， 桃仁 20 g， 白芍 15 g， 牡丹皮10 g，熟地黄 15 g，当归 20 g，川芎 10 g，茺蔚子 10 g。 7剂，水煎服，日 1 剂。 二诊右眼角已无渗出黏液，眼肿已无，仍偶自觉角膜发胀。 口渴缓，小便增，纳寐可，大便调，舌暗红，有齿痕，苔薄白。上方去四物汤，其余药味不变，继服 7 剂。 三诊患者自诉眼部症状已全无，二便调。因欲调理妇科疾病，辨证施治，处以他方。按：《金匮要略·水气病脉证并治》19 条曰：“经为血，血不利则为水。”现白内障术后，易损伤血分，则血瘀络外，同时血不利则化为水湿，瘀与水湿互结，水湿停聚，最终形成角膜水肿，故治以活血利水。因患者有口渴、小便不利等水液输布障碍典型症状，且有子宫肌瘤病史，月经量少，也符合血瘀水停之病机，故选用合方以治之，以达利水养血祛瘀之功。体会：五苓散出自张仲景《伤寒杂病论》，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成，具有健脾渗湿、通阳解表的作用，后世医家多谓此方主治太阳病膀胱蓄水证。然笔者看来，该方是调节全身水液代谢的基本方，“蓄水证”并不仅局限于膀胱，可以蓄于机体任何一处。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，可见水液代谢与胃、肺、脾、膀胱均关系密切。发生水液障碍可上见口渴欲饮或水逆，下见小便不利、大便稀，内见胃肠水鸣，而外见局部水肿。 即“口渴而小便不利”只是本方证的全身表现，但同时可有相应的局部蓄水证的表现。而抓住该局部特征，则可以扩大该方在临床中的应用，尤其是外科领域。以上两个医案中，无论湿疹还是角膜水肿，若理解为这两个部位局部的水停症状，结合其他临床表现，则不难选择五苓散随证治之。 另外，袁教授临床上发现，按照原方的比例，即泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝比例为 5∶3∶3∶3∶2 时，疗效最好。 可见临床应用经方时，药物之间的比例均应遵照原方比例，方能体现制方之精神，而获确切疗效。 本文选自《山东中医杂志》2013年04期，文章版权归相关权利人所有，如有使用不当之处，请与我们联系。 |
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