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冯业晨，王敏，秦仁义 华中科技大学同济医学院附属同济医院 胰十二指肠切除术是治疗胰腺壶腹部周围肿瘤最主要的手术方式。为降低术后并发症（胰瘘）的发生率，目前大量的研究探讨了术中消化道重建方式的改良，至今仍没有定论。其中的重点是关于胰腺的吻合方式，目前已经有数十种的吻合方式，并且随着胰腺微创治疗技术的进步，还有新的吻合方式陆续出现。基于本中心长期、大样本的数据积累，笔者提出胰十二指肠切除术中消化道重建必须遵循个体化的胰腺吻合方式的思路，即根据胰管大小和胰腺质地对胰腺进行分类，并据此采用新的“个体化”的消化道重建方式。 国际上有许多不同的胰腺吻合方式，包括胰胃吻合、胰管对空肠黏膜吻合、捆扎式胰肠吻合、Blumgart吻合等，许多研究证实每一种吻合方式都有其特有的优势和不足之处。 Waugh等，报道了第1例胰胃吻合术，并在不断的实践中发现其几点优势：(1)胃后壁和胰腺的残端更加靠近，且横断面比胰颈部更宽而利于吻合；(2)胰腺外分泌液体可进入胃环境,在酸性环境下可以防止其激活；(3)胰胃吻合减少了空肠吻合的数量,一定程度上降低肠扭转的发生率；(4)一旦吻合出血或发生胰瘘时,可以进行胃镜检查,而不是再次手术治疗。然而,胰胃吻合也存在很多弊端,如胃排空延迟的发病率增加,由于胃黏膜增生导致胰管梗阻和酸性液体侵蚀导致胰腺残端出血等，而且针对质地较硬的胰腺无法游离出足够长的胰腺与胃进行套入捆扎吻合，并且由于繁琐的手术操作而不利于其在腹腔镜手术中开展。 Varco首创的胰管对空肠黏膜吻合，由于胰腺断面的前后缘对拢缝合，且胰腺断面与肠壁之间紧贴，使吻合面无积液存在而迅速紧密贴合，从而有效防止了胰腺断面出血及胰液渗漏；肠黏膜与胰管的直接吻合不仅促进快速愈合，更可最大程度保证胰肠吻合口的通畅性和残胰的外分泌功能；该吻合肠袢上提后，可以直接进行吻合，较其他胰肠吻合时间缩短。然而有许多回顾性研究表明胰管黏膜吻合并没有显著降低胰瘘及其他手术并发症的发生率，并且针对胰腺质地较软，胰管极细（胰管＜1 mm）的患者处理非常困难，特别是在腹腔镜吻合下。 彭淑牖等，提出捆扎式胰肠吻合，是针对传统胰肠吻合方法易发生胰肠吻合口瘘而设计，以捆绑取代缝合，避免留有针孔，保证吻合口的密封性，一定程度上避免了胰瘘的发生。然而针对质地较硬的胰腺，很难从脾动脉上游离出足够长的胰腺进行胰肠捆扎式吻合。 Blumgart吻合作为一种标准化的新型胰肠吻合方案，可通过贯穿胰腺实质的U型缝合线来完成空肠壁和胰腺壁的缝合操作, 该种吻合方案对胰管直径无明显要求。但这种吻合方式较为繁琐，不适合在腹腔镜下开展，同时针对质地较软的胰腺，由于缝合留有的针孔数量较多，并没有降低胰瘘的发生率。 综上所述，目前所有研究都致力于采用一种最熟悉的吻合方法来处理各种情况的胰腺，但并没有充分的证据证明某一种吻合方式能显著性地降低胰瘘的发生率。针对以上文献报道，笔者认为对不同性质的胰腺，没有哪一种吻合方式是最好的，亟需对胰腺进行分类处理，以指导胰腺外科医生选择不同的手术方式。 2005年，国际胰腺外科学组对胰瘘这一并发症予以明确的诊断和分级标准：(1)术后第5天或持续超过5 d引流富含淀粉酶液体＞10 ml/d；(2)术后第8天或持续超过8 d引流富含淀粉酶液体＞10 ml/d；（3）术后第8天或持续超过8 d引流富含淀粉酶液体在25~100 ml/d；（4)术后第11天或持续超过11 d引流富含淀粉酶液体＞50 ml/d。 大量的研究对胰瘘发生的相关因素进行了分析，可以分为四大类：（1）胰腺自身的因素如质地、胰管的大小、纤维化程度等；（2）胰十二指肠的手术方法；（3）外科医生的手术技术水平；（4）患者全身情况等因素。如何预防或降低胰瘘发生，笔者认为：（1）改变传统的思维和理念；（2）改进胰腺吻合的方法；（3）提高外科技术水平。 对外科医生而言，胰腺吻合技术可以逐渐改进和熟练，患者的一般情况可以术前纠正，但胰腺的自身因素没法通过各种手段来改变，因此胰腺的自身因素可以成为胰腺分类的标准和条件。研究显示如胰腺质地的软硬不同，在同一方法和患者条件下胰瘘发生率显著不同，是否需要针对不同质地的胰腺采用不同的方法是近年来外科医生一直在思考的问题。笔者根据胰腺质地、胰管的大小将胰腺分为3类：第1类（Ⅰ型）：胰腺的胰管直径＞3 mm，质地硬或软但有韧性；第2类（Ⅱ型）：胰腺的胰管直径＜3 mm，质地硬或软但有韧性；第3类（Ⅲ型）：胰管细小，找不到胰管或质地脆。Ⅰ型胰腺质地硬容易持针、打结；其胰管扩张，直径＞3 mm以上，容易吻合；Ⅱ型胰腺质地软但有韧性，可以做到能持针、打结；其胰管不扩张，直径＜3 mm（能找到），吻合相对困难；Ⅲ型胰腺质地脆，持针、打结困难。胰管不扩张或找不到胰管，无法做到缝合式吻合。 传统的观点是希望用一种最熟悉的方法处理各种情况的胰腺，但实践证明这是无法做到的，因为不可能有一种万能的吻合方法适合不同性质的胰腺。笔者的理念是胰腺质地、胰管的粗细决定胰腺的吻合方法。 基于以上的吻合原则，在长期实践的基础上笔者提出具体的吻合方式为：(1)胰管固定式胰管空肠吻合（fixing pancreaticojejunostomy,FPJ）。此吻合方法适用于胰管扩张明显（＞3 mm）的软韧或硬的胰腺，尤其适合须要缝合胰管的边缘性胰管的吻合。其胰管对空肠黏膜容易缝合且安全可靠，胰腺断面没有暴露在消化腔内，能有效降低术后出血。(2)胰管置入式胰管空肠吻合（imbedding pancreaticojejunostomy,IPJ）。此吻合方法适合胰管不扩张（3 mm以下）的软韧或硬的胰腺，吻合术中需插入胰管引流管，可以解决不扩张胰管的缝合困难和胰瘘发生率高的难题，同时不需要缝合胰管，这种缝合方式避免了胰管对空肠黏膜缝合过程中出现的由于胰管过细导致的胰管假缝合。（3）结扎式胰胃吻合（ligaturing pancreatogastrostomy,LPG）。适合质脆而缝合打结困难或胰管细小找不到的胰腺。这种吻合方式通过捆绑结扎，也避免了软脆胰腺缝合打结过程中对胰腺的撕裂，避免了对细胰管的假缝合。同时这种胰腺类型胰液分泌量大，胰腺置入胃腔减少了消化道的压力，为肥大胰腺无法套入肠道的患者也提供了一个选择。整体的消化道重建方式笔者建议采用胆胰分道的新型消化道重建，这种方式能实现胆胰液的分道，一旦发生术后胆漏胰瘘能分别引流，避免术后严重并发症的发生。 近年来，微创技术彻底改变了普外科的手术方式，并应用到了几乎所有的腹腔手术中，其中腹腔镜技术在消化道肿瘤手术中的应用取得了长足的进展，其手术安全性及疗效与开腹手术相比无明显差异。自1994 年Gagner 和Pomp报道了首例腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD) 以来，对LPD的消化道重建方式至今依然存在很多争议。笔者提出根据“个体化”的消化道重建方式进行选择：LPG针对极少部分的质地较脆、缝合打结困难或胰管细小找不到胰管的胰腺患者，而IPJ和FPJ可能更适用于腹腔镜下消化道重建，总结其优点是：（1）手术技术上相对简单，一般吻合大约只需缝合10～12针；（2）明显降低了胰瘘的发生率，也同时能降低胰瘘的等级；（3）明显减少了胰肠吻合口的出血。笔者的数据表明，IPJ和FPJ可解决极大多数患者的胰腺残端吻合，使LPD的消化道重建变得简单、安全，基本上解决了LPD和开腹胰十二指肠切除术的胰腺残端吻合口瘘和出血的难题。 总结与展望 针对壶腹周围癌进行腹腔镜或开腹胰十二指肠切除手术的“个体化”消化道重建方式，目前国内外仍有争议。基于本中心长期、大样本的数据积累，笔者提出根据胰管大小和胰腺质地对胰腺进行分类，进而达到 “个体化”胰腺吻合的消化道重建方式。本中心大量的前期实践已证明其有良好的临床效果，这些观点和方法将在多中心和大样本的随机对照试验研究中进一步证明。“个体化”消化道重建方式的提出，将进一步指导外科医生选择合适的手术方式以减少胰瘘等术后并发症的发生。 本文刊载于《临床肝胆病杂志》第5期·专家论坛 引证本文：冯业晨, 王敏, 秦仁义. 胰腺吻合新理念与新技术［J］. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(5): 867-869. |
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