涩精法治疗慢性肾炎蛋白尿

    慢性肾炎(包括肾病综合征、无症状性蛋白尿和/或血尿)是临床常见的慢性疑难病证,以水肿、高血压、蛋白尿和/或血尿、氮质血症等为临床主要特征，蛋白尿是临床治疗目标及判断疗效的重要指标，同时也是肾功能进展的关键因素，因此，如何消除蛋白尿在慢性肾炎的治疗中显得至关重要。《素问·至真要大论》有“散者收之”之论，乃固涩法的发端。后世如张子和、张景岳对固涩法多有发挥，常用于久病正虚之汗证、下利、遗尿、滑精、带下等病证。现代对该法有所阐发［1］。涩精法，收涩精微之义也，即以收敛固涩药物为主，结合辨证用药，使蛋白质、红细胞等精微物质不再进一步下泄损耗的治疗方法。临床多从补脾肾角度着手［25］，笔者则根据脏腑虚损及邪实不同，对于慢性肾炎水肿已退，久治不愈，激素、雷公藤等无效或耐药者，或初发即无明显水肿等类型，采用以下6种涩精治法，取得较好疗效，现介绍如次：

    1  益肾固精法

    《素问·六节藏象论》谓：“肾者，主蛰，封藏之本。”

    本法适用于慢性肾炎病程日久，仍见大量蛋白尿，证见腰脊酸痛、神疲乏力、小便频数清长或夜尿频多、遗精滑泄、舌淡苔薄白、脉细弱无力或沉弱。基本方以芡实丸加味，常用芡实、莲子、山茱萸、沙苑子、覆盆子、龙骨、煅牡蛎、金樱子、菟丝子、益智仁、炒山药等，如症情轻微，亦可用景岳固真丸。如肾阴不足或肝肾阴虚为主者，可见眩晕耳鸣、失眠多梦、口苦咽干、腰膝酸痛、下肢软乏、月经量多，尿检除大量蛋白尿外常合并有镜下血尿，当滋阴补肾、固涩止血，方选水陆二仙丹合二至丸加味，常用药如芡实、金樱子、女贞子、旱莲草、煅牡蛎、山茱萸、覆盆子、海螵蛸、茜草、景天三七等；如肾阳亏虚明显者，症见腰膝冷痛、畏寒明显、阳萎、性欲低下、闭经等，当温补肾阳固涩，在芡实丸方加入淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉苁蓉。

    　　例1：于某，女，60岁，2004年7月14日初诊。慢性肾炎十多年，持续尿蛋白()，曾用过激素、雷公藤均无效。时诊：下肢肿胀或作，腰酸，易疲劳，余无不适，24 h尿蛋白定量3.79 g，舌胖，有紫气，中有裂纹，苔剥薄腻，脉细弦。证属肾气阴不足，夹有湿瘀，治当益肾固精，佐以活血利湿。方药：芡实15 g，金樱子15 g，女贞子12 g，旱莲草12 g，煅牡蛎30 g，山茱萸10 g，菟丝子12 g，怀牛膝12 g，薏苡仁12 g，丹参15 g，川芎15 g，六月雪30 g，紫苏叶15 g，玉米须30 g。前方出入调理，2004年8月28日复查尿蛋白，2005年2月26日尿蛋白定量为2.72 g，2005年3月29日为2.14 g，之后3年尿蛋白定量稳定在1 g左右。

    2  健脾摄精法

    　　《灵枢·口问》篇说：“中气不足，溲便为之变。”《备急千金要方·脾脏上》谓：“主裹血，温五脏。”《校注妇人良方》也云：“心主血，肝藏血，亦皆统摄于脾。”由此可见，脾气或脾阳虚弱则脾失统摄血液精微之功效，而血中之蛋白、红细胞等精微物质也无以裹摄于体内，易下泄于尿，清浊相混，出现尿浊、泡沫尿甚至肉眼血尿，实验室检查见蛋白尿或合并镜下血尿。凡症见气短懒言、四肢乏力、腹胀、纳食不振、大便不实或溏、或遗精、尿蛋白或合并血尿持久不消，舌淡苔薄、脉细弱者可使用本法。方选举元煎合水陆二仙丹加减，常用生黄芪、太子参、山药、白术、薏苡仁、茯苓、芡实、金樱子、桑螵蛸、莲子、石韦等。兼有湿热者，症见口干口苦、大便溏滞不爽、尿黄赤或尿道有灼热感、苔黄腻、脉濡数，治当益气升阳，清利湿热，可在上述基本方中加入白花蛇舌草、凤尾草、黄柏、荔枝草、鸭跖草；如脾阳不足累及肾阳，可见小腹冷痛、五更泄，妇女赤白带下，舌淡胖齿印明显、脉沉细弱，当温补脾肾之阳，收涩精微，常用药如炮附子、肉桂、干姜、白术、肉苁蓉、菟丝子、淫羊藿、牡蛎、龙骨、赤石脂。

    例2：饶某，男，28岁，教师，2004年8月21日初诊。肾穿诊为IgA肾病，平素尿蛋白，伴有多形红细胞，形偏瘦，每次因腹泻而加重症情，发作频繁。诊见：面肢无肿胀，舌淡齿印明显，苔薄少，脉沉细。证属脾虚失固，治当健脾摄精。方药：生黄芪50 g，太子参15 g，山药12 g，苍术、白术各12 g，薏苡仁12 g，茯苓12 g，防风 g，制僵蚕10 g，芡实15 g，金樱子15 g，石韦15 g，莪术15 g，景天三七30 g，炒谷芽、麦芽各15 g，入秋时参入附子、肉桂类。调理4个月后，腹泻发作显著减少，尿蛋白转阴，尿检红细胞亦正常。以前方出入治疗近4年症情平稳，肾功能正常。

    3  疏肝涩精法

    肝失疏泄，累及于肾，而致肾气虚衰，失于固摄。如《知医必辨·论肝气》曰：“疏泄太过，致肾不闭藏，而二便不调。”凡症见情志不畅或易怒、胁肋胀痛，或妇女经行不畅，经前后乳房胀痛，舌淡苔薄、脉细弦，治当疏肝通络，补肾涩精，常用药如柴胡、郁金、香附、佛手、山茱萸、沙苑子、杜仲、怀牛膝、牡蛎、龙骨、玉米须、丝瓜络、虎杖等。《王旭高医书六种·西溪书屋夜话录》介绍：“一法曰疏肝通络，如疏肝不应，营气痹窒，脉络瘀阻，兼通血络，如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。”可用本文化瘀生精法施治。

    　　例3：王某，女，59岁，2004年8月14日初诊。慢性肾炎10年，情绪易低落，头晕，胸胁胀闷，易感冒咳嗽，纳食不香，二便可，尿检尿蛋白+～，尿红细胞多形，>5万/mL，舌淡红，苔薄，脉细弦。证属肝郁肺肾气虚，治当疏肝涩精，兼以补气。方药：柴胡6 g，郁金10 g，香附6 g，紫苏梗10 g，太子参15 g，炙黄芪30 g，苍术、白术各10 g，生薏苡仁12 g，景天三七30 g，荠菜花30 g，仙鹤草15 g，炒栀子10 g，牡丹皮、丹参各12 g，莪术15 g，陈皮6 g，炒防风10 g，白菊花10 g，白芷10 g，蝉蜕6 g。经治2月后诸症大减，受凉后仍易干咳，前方参入地龙、桔梗、前胡、山茱萸类，调理6个月后症情平稳。近年多次复查尿蛋白阴性，尿红细胞正常范围内，肾功能正常。

    4  搜风保精法

    　　《诸病源候论·小便血候》曰：“下部脉急而弦者，风邪入于少阴，则尿血，是为风邪扰肾也，凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者，故风门中每多挟杂，则搜风之药，亦当引用也。”如兼夹有外风者，则可参入独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥等祛风化湿清热之品；以内风为主者，当可入僵蚕、蝉蜕、乌梢蛇、地龙以及蜈蚣、全蝎、蟋蟀等虫类药。凡临床长期蛋白尿、尿泡沫明显或兼有血尿，可有(或无)内风或外风之症者、临床无明显正虚者皆可使用本法。临床常用方药如制僵蚕、蝉蜕、紫苏叶、重楼、地龙、全蝎、桃仁、红花、玉米须、白茅根、生地、金樱子、石韦等。

    　　例4：颜某，男，30岁，工程师，2007年4月18日初诊。腰酸痛乏力4年，肾穿诊为局灶节段性肾小球硬化症，尿蛋白定量1.58 g，头晕，尿中泡沫多，舌暗淡，舌尖红，苔白微腻，脉细弦。证属气阴不足，风邪内扰，治当搜风保精为法，兼以益气养阴。方药：制僵蚕10 g，蝉蜕10 g，重楼15 g，防风10 g，地龙10 g，全蝎3 g，青风藤30 g，桃仁10 g，红花10 g，玉米须15 g，白茅根30 g，生黄芪30 g，生地12 g，金樱子15 g，石韦30 g，砂仁6  g。服药1月后复查，尿蛋白定量为0.47 g，继以前方出入巩固，近期随访症情稳定。

    5  泄浊敛精法

    　　湿热、水湿、瘀血是慢性肾炎最常见的病理因素，又是促使病情演变的关键所在，湿热瘀长期蕴积，或盘踞于肾，或弥漫走窜三焦，或逗留肌肤，或停留五脏，从而影响尿中蛋白及红细胞的消减，并最终影响肾脏自身病理的向愈。此类病例，往往已经激素、雷公藤制剂等正规治疗，或无效或副作用大而不得不停用，部分已经有轻度肾功能减退。如下焦湿热，症见尿黄赤或伴尿急痛、口干口苦、苔黄腻、舌质偏红、脉细数，治当清热、利湿、敛精，常用药如知母、黄柏、泽泻、茯苓、白花蛇舌草、石韦、牡丹皮、益智仁、桑螵蛸、覆盆子、补骨脂、菟丝子。水湿难去者，常加生牡蛎、海藻、葫芦。

    　　例5：倪某，女，42岁，农民，2004年8月14日初诊。慢性肾炎史3年，面肢稍肿，腰膝乏力，尿黄，无尿急尿痛，尿蛋白，尿红细胞26万/mL、多形，舌淡，苔薄黄，脉弦。证属湿热留恋，治当清利敛精。方药：知母10 g，黄柏10 g，石韦30 g，丹参12 g，牡丹皮12 g，白茅根50 g，景天三七30 g，青风藤30 g，白花蛇舌草30 g，菝葜15 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，龙骨15 g，桑螵蛸15 g。2周后复查尿蛋白。前方继服，2004年10月9日、10月30日复查尿蛋白均为±，镜下红细胞正常。

    6  化瘀生精法

    　　周学海《读医随笔·证治总论》曰：“叶天士谓：久病必治络。其所谓病久气血运行不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠延不去，必疏其络而病气可尽也。”对于慢性肾炎病程日久，治之罔效者，当虑及蛋白质、红细胞乃血中之精华，久漏不止，杂于尿液中，“离乎经者，是为瘀血也。”故当祛瘀通络，涩精止血，俾瘀血得去，肾络得通，新血乃得生耳。故凡慢性肾炎久治无效，或兼见腰痛固定或刺痛、唇紫、面色晦滞、肌肤甲错、舌有瘀点瘀斑或有紫气、脉细涩者皆可使用本法，基本方以桃红四物汤加味。兼气阴不足者，症见气短乏力、头晕目眩、耳鸣、夜寐多梦、口苦咽干、腰膝酸痛，治当益气养阴、活血固涩，常用药如党参、生黄芪、山药、知母、玄参、生龙骨、生牡蛎、丹参、三棱、莪术、马鞭草、蝉蜕等。兼脾虚者，伴见疲乏无力、腹胀纳差、便溏或不实，治拟健脾固涩、化瘀生精，常用药如山药、白术、生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草、土鳖虫、桃仁、红花、丹参、生地榆、鹿衔草、积雪草等。

    　　例6：王某，女，36岁，干部，2006年11月30日初诊。腰酸痛5个月，肾穿示轻度系膜增生性肾炎伴中度小管炎，局部小血管炎，血肌酐轻度升高(160 μmol/L)，尿蛋白定量0.78 g，舌暗红苔薄少，脉细略涩，余无不适。证属瘀血内阻，治当化瘀生精，兼以补肾。予以桃仁10 g，红花10 g，炒当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，泽兰12 g，土鳖虫10 g，积雪草15 g，玉米须15 g，生地12 g，杜仲10 g，怀牛膝10 g，菟丝子15 g，山茱萸10 g。2007年1月18日复查尿蛋白定量为0.11 g，血肌酐降为正常(82 μmol/L)。

    　　景岳论固涩之剂时谓：“固其泄也”，并认为“虚者可固，实者不可固；久者可固，暴者不可固。当固不固，沧海亦将竭；不当固而固，闭门留寇也。”实属经验之谈，但不可固执其见。上述所论单纯肾虚、脾虚者，采用补益固涩之法，殆无疑义也；而兼有湿热、水湿、风邪、瘀血者在固涩时，应同时配合清化湿热、行气利湿、搜风通络、活血化瘀之法，使涩中有祛，无留邪闭寇之嫌，祛邪而不伤正，从而能取得较好的疗效，其关键在于辨证准确，切中病机。