别具一格治慢肾（3-1）

369蓝田书院 2019-07-14

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标新立异、别具一格——慢性肾炎的论治

病案一：任某，男，17岁；学生，住新城子区。

既往史：于1974年8月无明显诱因双眼睑浮肿，逐渐波及头面部浮肿。日渐加重，去医院检查，诊断：肾炎。曾用青霉素、强的松治疗好转出院。

现病史：10月16日，肾炎复发入院。检尿：蛋白(++++)、白细胞2-6个/高倍视野、红细胞2-3个/高倍视野、血胆固醇10.14mmol/L、血浆蛋白总量49g/L、血压148/00mmHg。尿少、浮肿。诊断：肾病综合征。

转中医治疗。1974年10月20日初诊，检查：全身高度浮肿，按之凹陷不起，面部浮肿明显，两腮肿大异常，触之颤动，头昏头重，腹胀便稀，食少纳减，疲倦少神，尿少色混浊，畏寒肢凉，腰酸腿沉，面色淡黄不泽，舌质绛干少苔，脉沉细而缓。血压150/100mmHg。诊为水肿（肾病综合征）。

证析：2月余尿少浮肿加重，病属脾肾两虚证。脾虚不能运化，不能升清泄浊，故腹胀便稀；肾虚气化不行，水湿不利，导致尿少浮肿；湿郁化浊则尿色混浊、腰酸足重；浊阴上逆则头昏头胀；湿浊阻胃故食减纳呆；脾虚不能统摄，肾虚不能封藏，则精脂下流（蛋白尿）；病深阳气日虚、形寒肢凉。病属正虚邪实。

诊为：水肿。治法：健脾益气、温肾化湿。采取九龙汤加减。

处方：枸杞15g、当归15g、金樱子15g、莲肉25g、芡实15g、五味子7.5g、茯苓25g、白术25g、甘草10g、山楂炭25g、黄芪50g、益母草25g。

方义：归、杞养血益阴；苓、术、草助脾燥湿以制肾水；金樱、莲肉、芡实涩以固精；五味子摄敛益气；山楂炭健胃消食；益母草利水降压；黄芪补气扶正。使脾气振、肾气复、水湿化、浮肿消。

11月1日复诊，服药8剂，全身症状改善，头胀减轻，血压130/90mmHg,尿量较以前略增，700-800ml/d，但尿混浊，不欲食，仍有腹胀腹水，下肢浮肿压痕(+)，舌苔薄、脉沉滑。证系寒湿内聚，浊阴不消。仍守前方加细辛5g温散寒水、萆薢25g分化湿浊、水红花子35g利尿祛水。

11月16日三诊，服药第二天，肠鸣，腹泻水样便5-7次，次日水泻即止。尿液通畅增多，浮肿基本消退，腹胀腹水大减，已能安卧，排尿通利，2000-2500ml/d。食欲渐进，大便正常，血压稳定(124/80mmHg)。尿检：尿蛋白(++)，红细胞2-4个/高倍视野，白细胞1-2个/高倍视野，颗粒管型消失。证析：尿畅肿消，病久真阴耗损，正气未夏，肾关不固，精微下注，故仍有蛋白尿。法当扶正益气、填补真阴，以复肾功。取九龙汤合当归补血汤化裁。处方：黄芪50g、党参25g、当归l5g、枸杞15g、首乌15g、杜仲25g、怀牛膝25g、狗脊15g、金樱子15g、莲肉20g、五味子7.5g,茯苓15g、山楂炭15g、砂仁10g。方义：参、芪、归益气扶正、补血养营；枸杞、首乌养阴填精；杜仲、牛膝、狗脊补肝益肾强筋骨；金樱、莲肉、五味固肾敛阴涩精；茯苓渗湿利水；山楂、砂仁助脾和胃，以复化源，促进肾功的恢复。

12月7日四诊，服用12剂，浮肿完全消退，二便正常，食欲增进，体力渐复，已下床活动，血压正常，多次查尿蛋白微量或极少，颗粒管型不见，效不更方，仍宗前方继服。

1975年2月10日五诊，上方服用18剂，症状完全消失，多次查尿无阳性改变，胆固醇4.16mmol/L，血浆总蛋白64g/L，白蛋白38g/L，球蛋白26g/L，血压正常，体力增强，脉象和缓。历时5个月中药治疗，于1975年2月11日痊愈出院。家属担心，恐病复发，遂拟补益肝肾之丸剂，仍遵九龙汤化裁，制蜜丸，每日2-3次口服。使肝肾得补，精血受益，阴得补而摄气，真元充盈，促进阳蒸阴化，填精固本，巩固疗效，以收全功。出院后2年追访，均已恢复正常。参加体育活动及农村一般劳动，定期复查尿检，均未见异常。

病案二：王某，男，46岁，工程师，煤矿设计院工作。

现病史：于1975年7月，因工作在阴雨天卧湿地作业，感觉身体不适，去医院检查，尿明显改变，色浑有沫，尿蛋白(++)(++++)、红细胞10-15个/高倍视野、颗粒管型屡见2-7个/高倍视野，胆固醇增高，血压基本正常。经治疗始终未见好转，休息1年，遂来诊。

1976年6月4日初诊，症见；面部虚浮，神疲乏力，舌绛暗，舌体胖润少苔，脉沉细而援，下肢酸重，指压痕不明显，腰痛，大便溏，形寒怕冷。化验：尿蛋白(++++)、红细胞10-20个/高倍视野、白细胞3-5个/高倍视野、颗粒管型1-2个/高倍视野、胆固醇7.28mmol/L、血压120/80mmHg。此证素有肾炎史，今夏感湿邪而诱发，湿为阴邪，伤脾肾之阳。脾虚运化无力，气血化源不足，故神疲乏力，面色少华，面部眼睑浮肿；肾虚阳衰，阴胜于内，则腰痛足重；阳虚不能温煦肢体则畏寒怕冷；日久病深，正气未复，卫外不固，则易感复发；脾肾两虚，精微不化，封藏无力，故精脂下注（蛋白尿）。

诊为：虚损（慢性肾炎），法当益气扶正、养阴固精。取九龙汤加减。

处方：黄芪50g、当归15g、茯苓25g、莲肉25g、芡实20g、白术25g、仙灵脾15g、五味子10g、甘草10g、狗脊25g、怀牛膝25g、萆薢25g、大枣10枚。

8月4日复诊，服药20剂，症状改善，大便已成形，下肢指压痕不明显，但眼睑晨起微浮肿，化验：尿蛋白(++)，颗粒管型无，红、白血球不明显，血压正常，下肢感觉发沉，脉沉细无力。照前方加防己20g苍术10g。

10月20日二诊，服药18剂，症状消失，精神尚佳，体力恢复，血压正常。理化检查：血胆固醇5.2mmol/L，尿蛋白微量或极少，红细胞、颗粒管型未见。形寒怕冷改善，恢复轻体力工作，经随访已正常上班，未再复发。

病案三：牛某，男，12岁，学生，黎明厂职工家属。

既往史：过敏体质，曾患荨麻疹，反复发作。1976年9月因食虾片后关节疼痛，两下肢出现大小不等之对称出血性紫色瘀斑，压之不褪色，不发烧，经门诊治疗无效。

现病史：于1976年10月18日入院，经治皮下瘀斑基本消退，但化验尿无明显改变，蛋白尿(+)-(++)、红细胞15-25个/高倍视野、颗粒管型1-2个/高倍视野（偶见8-10个/高倍视野），长期不恢复。住院4个月，不愈而出院，诊断：过敏性紫癜、肾炎。遂来中医治疗。

1977年7月9日初诊，症见：舌质红少津、无苔，口唇红润焦裂，面色红润，脉细数，口思凉饮，手足心热，不发烧，腰不痛，其他症状不明显。化验：尿蛋白(+)、红细胞15-20个/高倍视野、颗粒管型2-3个/高倍视野，透明管型偶见，血压正常。

证析：病始于出血发斑，迁延日久，营阴耗损，肝肾之阴已亏，虚热内盛，故表现为面色潮红、心烦思凉、舌红少津，一派阴虚内热证。虚热久恋，耗津损液，阴津不能上承则口唇焦裂；热侵阴经血络，血不安经，肾不固密，营血内溢则尿见红细胞明显。

诊为：慢性肾炎、紫癜性肾炎。治当滋养肝肾、清营凉血，取九龙汤合犀角地黄汤化裁。

处方：枸杞15g、当归10g、黄柏10g、旱莲草15g、知母10g、丹皮10g、茜草10g、白芍15g、金樱子10g、莲肉15g、五味子7.5g、木通7.5g、甘草10g、蝉蜕15g。

方义：归、杞滋补肝肾；旱莲、知、柏清肾火、养肾阴；生地、赤芍、丹皮、茜草清营凉血；金樱子、莲肉、五味子摄阴敛营、益肾固精；木通、甘草泄心火、利小便，使阴复热清，营血内溢可安，肾气固而精藏；蝉蜕疏散风热。

8月31日复诊，服药12剂，舌十质红改善，津回口润，尿化验明显好转，红细胞2-3个/高倍视野，颗粒管型不见，但尿蛋白仍(+)，其他症状不明显。宗守前方减木通，加狗脊10g、泽泻10g，继服。

9月30日三诊，共进中药12剂，诸症明显改善。化验尿：红细胞1-2个/高倍视野。蛋白微量，二便正常。治当养阴固精，促进肾功能恢复，以防复发。仍宗前方增减。处方：当归15g、枸杞15g、石斛15g、金樱子10g、莲肉15g、菟丝子10g、五味子7.5g、狗脊15g、黄柏10g、旱莲草15g、丹皮10g、蝉蜕15g。