|
古医学研习会第21期 共同分享，共同收获 作者/白杨华；编辑/王木源 导读：上两期为大家初步介绍了风药以及其临床应用，本期主要为对中风的思考以及对续命汤的理解。本文主要为引起大家对于寻证的兴趣，以及对各个病证的思考。平日所读应潜心受教，但不应茫然轻信，更勿以讹传讹反以为真。附中风认识简要及余国俊医案一例。 本文认识前提：中风必然有外风，可以是因内虚受外风，或外风引动内风（内风治法是否就是平肝熄风，有待考虑） 病因：《病源》风身体手足不随者。由体虚腠理开。风气伤于脾胃之经络也。 中风范畴： 岐伯曰∶中风大法有四，一曰偏枯，二曰风痱，三曰风懿，四曰风痹。
总结：中风和诸风概念类似，续命汤为治诸风之首选方。 小续命汤 治猝中风欲死，身体缓急口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，神情闷乱。诸风服之皆验，令人不虚方。 麻黄 防己 人参 黄芩 桂心 白芍药 甘草 川芎 杏仁（各一两）防风（一两半） 附子（一枚） 生姜（五两）（外台崔氏不用防己，古今录验有白术） 上十二味，以水一斗二升，先煮麻黄三沸去沫，纳诸药，煮取三升，分三服甚良。不瘥更合三四剂必佳。取汗随人风轻重虚实也。有人脚弱，服此方至六七剂得瘥。有风疹家，天阴节变，辄合服之，可以防瘖。〔一本云，恍惚者，加茯神、远志。若骨节烦疼，本有热者，去附子倍芍药服之。《延年方》无防风。） 大续命汤（西州续命汤） 治中风痱（一作入脏），身体不知自收，口不能言，冒昧不识人，拘急背痛不得转侧方。 麻黄（六两） 石膏（四两） 桂心（二两）甘草 川芎 干姜 黄芩 当归（各一两）杏仁（三十枚） 先煮麻黄再沸，掠去上沫，后下诸药，煮取四升。初服一升犹能自觉者，勿熟眠；可卧浓覆，小汗出已渐减衣，勿复大覆，可熟眠矣。前服不汗者，后复一升。汗后稍稍，五合一服，安稳乃服，勿顿服也。汗出则愈，勿复服。饮食如常无禁忌，勿见风。并治上气咳逆。若面目大肿，但得卧，服之大善。凡服此汤不下者，人口嘘其背，汤则下过矣，病患先患冷汗者，不可服此汤。若虚羸人，但当稍与五合为佳。有辄行此汤与产妇及羸人，喜（稀）有死者，皆为顿服三升，伤多且汤浊不清故也。但得清澄而稍稍服，微取汗者，皆无害也。 《古今录验》续命汤 治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急，不得转侧。（姚云与大续命同，并治妇人产后去血者及老人小儿） 麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草各三两 穹穷一两 杏仁四十枚 上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈，不汗更服，无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。 主治：
方义： 由于后世忽视此方，对其义没有阐述很明白的，大概也只是罗列药性，江尔逊针对古今录验续命汤提出了石膏干姜治在脾的思路，可以是一个方向。个人观点针对病因大略分为：麻桂防之类以发汗祛风，杏仁祛风兼补益，预防中风可单服杏仁，参术之类补内脏之虚。 现代研究小续命汤对脑出血引起的脑组织脊髓有修复作用。 服法：
总结： 上述中取汗和频服应当最为重要，保证祛邪之力。续命汤随着时代的发展地位逐渐降低可能与服用大续命汤类时过汗不无关系，如方后已说明有死亡情况。从不少医案的前后对比可以看到，中风用发汗祛风的方法起效较快，如使用补阳还五汤原方不少医家反映效果差强人意，可在初起配伍防风羌活麻黄等，疗效会提高很多。 思考： 续命汤各方均有麻黄，如果病人本就多汗时怎么使用，是否可用久煮麻黄，减麻黄量，加桂枝干姜人参等方法？ 如果病程较长可选用侯氏黑散、风引汤治疗 侯氏黑散 治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。（《外台》治风癫） 菊花四十分 白术十分 细辛三分 茯苓三分 牡蛎三分 桔梗八分 防风十分 人参三分 矾石三分 黄芩五分 当归三分 干姜三分 穹 穷三分 桂枝三分 风引汤 除热瘫癎。（类风湿关节炎可考虑大风引汤） 大黄 干姜 龙骨各四两 桂枝三两 甘草 牡蛎各二两 寒水石 滑石 赤石脂 白石脂 紫石英 石膏各六两 上十二味，杵，粗筛，以韦囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。 附：中风认识简要 唐以前，中风概念比较广泛，除现在卒中和桂枝汤之中风外，还有五脏中风这些。自唐以后续命汤总体地位呈下降趋势，《圣济总录·诸风》中未载小续命汤，仅谓其治产后血虚脑卒中，金元时河间主风火，东垣主气虚，丹溪主痰湿。刘河间期间还是过渡时期，强调心火，但并未忽略肝风，其大秦艽汤为代表，没有分出内外风，但开始偏向内风。东垣丹溪开始已经极力否定外风。《普济方·诸风》中虽载有小续命汤，但已非开篇之首，并谓“夫脑卒中者，盖五脏俱虚，乃得是病，医者不治其本，先以治风药如续命汤排风之类投之”，王安道正式提出真中类中来区分内风外风，张景岳提出非风。张山雷沿袭非风说，“要知昏瞀卒中之中风，既非在表之风邪，必非小续命汤之庞杂所能侥幸图功”。 其中，张伯龙用《素问·调经论》“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”来佐证中风的病机，估计是受晚清西方医学认识的影响。 总体趋势是续命汤的地位日渐降低，但其中也不乏推崇者，如徐灵胎、陈耀堂、丁甘仁、孔伯华等常用其意，不过丁孔用的问题是麻黄用量太小。 陆渊雷：“然则火也虚也痰也，皆既中以后之症候治，非卒中之原因也。” 这句话值得思考，中风后表现出的症状如喉中痰鸣，需要考虑中风前病人体质是否如此，如果不是，那这些只是疾病发展过程中的产物，我们长期以来也只是“对症”治疗，对中风本因没有把握，是否是现在疗程较长的原因之一？ 预防：《外台秘要》：“诸疗之要。在火艾为良。初得风之时。当急下火。火下即定。此煮汤熟。已觉眼明。岂非大要。其灸法先灸百会。次灸风池。次灸大椎。次灸肩井。次灸曲池。次灸间使。各三壮。次灸三里五壮。其炷如苍耳子大。必须大实作之。其艾又须大熟。从此以后。日别灸之。至随年壮止。凡人稍觉心神不快。即须灸此诸穴各三壮。”急性期也可用竹沥汤：竹沥姜汁葛根汁。 余国俊用古今录验续命汤医案 张某，男，36岁，农民，1986年10月24日诊。 病史摘要:患者素来体健，偶感外邪，发热，头痛，体倦，咳嗽。曾间断服用中西药物，诸症已经缓解，未尝介意。谁知于14天前使用压水机抽水时，渐感双下肢酸软、麻木，约4小时后双下肢完全失去知觉(神志清楚)，伴小便不通。急送当地县医院。西医抽取脑脊液检查，发现蛋白含量及白细胞增高，遂诊断为“急性脊髓炎”。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物，以及对症治疗；同时配合服中药，曾用过大秦艽汤、三痹汤各3剂，补阳还五汤4剂，疗效不佳。刻下症：双下肢仍呈弛缓性瘫痪，肌张力缺乏，腱反射消失，不能自主排尿，大便艰涩。因患者转院困难，家属仅带来病历，要求我开一方试服。 辨证论治：根据以上病史，中医诊断为“风痱”。 予《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方： 麻黄9g 桂枝9g 当归9g 潞党参9g 生石膏9g干姜9g 生甘草9g 川芎4.5g 杏仁12g 上方仅服2剂，双下肢即恢复知觉，且能下床行走，大小便亦较通畅。改予八珍汤合补阳还五汤化裁，连服10剂后，康复如常人。 白杨华，字太璋，自号半明斋主人，北京中医药大学中医文化专业。注重经典考证，探寻唐以前中医认知的方法。一字一句必考源探义，不牵强作释；一药一方定寻文证验，不随文意解。 |
|
|
