晕厥诊断的基本思路，你知道吗？

一、定义

晕厥是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期。意识丧失 ≠ 晕厥

二、鉴别诊断要点

眩晕：意识清楚，持续时间较长，类似病史

癫痫：原发癫痫多见小儿，成人多继发脑部病变昏迷：程度不同，持续时间长

低血糖反应：心律快，血压正常或稍高，先有精神异常，严重时昏迷，高渗糖反应良好

精神异常：病因多样，持续时间长，多伴语言错乱

三、风险评估

全脑缺血4秒，可能出现一过性黑蒙

全脑缺血10秒，可能出现“晕厥”

全脑缺血15以上，可能出现“抽搐”

高风险因素

危险性有四項決定因素:

-年龄>=45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心电图异常(NSSTTC除外)

一年內死亡几率

-无任何危险因素: 4-7%

-≥ 3个危险因素: 58-80%

确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病均可有效救治。

四、病因诊断思路

按先重后轻原则，将危及生命病因放置首位，先急症后慢病，先常见后少见或罕见原则。

心源性：ACS、急性心衰、急性心肌炎、急性应激性心肌病、急性心包填塞、急性主动脉夹层；急性乳头肌或腱索断裂、急性瓣膜穿孔等；各种慢性心血管疾病遇诱因时。

脑源性: 急性主动脉夹层、急性大动脉炎、高血压脑病、TIA,、脑卒中等，各种慢性脑部疾病。

肺源性：急性肺栓塞、急性间质肺水肿（ARDS）；慢性肺A高压，气胸或胸腔积液。

神经源性：排尿性晕厥、咳嗽性晕厥、惊吓性晕厥、疼痛性晕厥等。

脑部疾病线索：脑部实质形态学，占位、梗塞、出血；血管检查，颅内段：狭窄、血管瘤与畸形；颅外段：狭窄、闭塞、夹层、炎症；心脑同源、心脑同治：心脑综合征（许多疾病具有同样的危险因素、相互影响的表现、类似的诊断方法与治疗措施）。

五、血管迷走性晕厥(Vasovagal syncope)

血管迷走性晕厥是临床最常见的一种神经反射性、自限性晕厥。其机制为突然的迷走神经神经活性增强引起心率显著减慢、突然的交感神经活性降低或消失引起血管显著扩张。典型的晕厥发作时表现为短暂的意识丧失，面色苍白，类似“虚脱”。非典型性可多种多样，以不同脏器功能异常为主。

血管迷走性晕厥线索：多因非特异心慌胸闷、乏力等症状就诊，晕厥是极端表现，而前驱症状时患者多采取保护性措施，平卧位可减轻相关症状；

心脏病劳累当时发作，神经源性劳累后发作，运动平板结束后出现症状者多属本类；Holter显示窦性心动过速后存在心动过缓或房室传导阻滞者提示诊断；

晕血、晕针、晕车、晕场、晕溏、偏头疼等提示诊断；合并冠心病或误诊为冠心病时，含化硝酸酯类药物严重头痛时提示诊断；

心脏相关症状合并头部症状时提示诊断；A型行为，遇诱因（精神刺激或劳累）时易发作。

血管迷走晕厥机制：

交感——迷走平衡。

神经反射——严重失衡。

血管迷走晕厥诊断：直立倾斜试验。

直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。Natale等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%、92%、80%。没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90%左右。高龄或怀疑冠心病时也可用硝酸甘油诱发。

阳性结果意义

血管抑制性，以血压减低为主，血压降至80/50mmHg以下，或收缩压下降25%以上。临床上多表现头昏气短无力。

心脏抑制性，以心率减慢为主，突发心动过缓，或结性心律者。胸闷气短多见。混合型，两种结果同时存在，晕厥常见。小结：非一元论病因，现代医学、整合医学、传统医学均发现：一元论只能解释疾病的一部分。合并症、伴发病同时存在：先心病合并冠心病、肺心病合并冠心病等。缺血性心脑血管疾病是我国死亡率的第一杀手！基本病因均是动脉粥样硬化。多种晕厥原因相互存在，有时严重心脏病合并功能性晕厥，有时轻微心脏病合并严重的晕厥发作，有时二者有不良影响，有时完全为旁观者，应认真分析，甄别主次矛盾。

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