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编者按
1肥胖者减肥更困难 尽管限制饮食常常可以达到减肥的效果，但从长期来看，大部分节食者无法保持减肥成果，体重反弹成为普遍现象2。为了探究节食减肥失败的原因，Garvey博士深入解析肥胖者的生理学机制后指出——“肥胖”具有“保护肥胖”的特点。 肥胖者的生理调节机制可通过多种途径来抵抗减肥，使机体维持较大的体重。正常情况下，调节食欲的下丘脑会受到“饱”信号和“饿”信号的双重控制，能够根据身体能量水平精巧地调节食欲。但在肥胖者体内，通过多种内分泌激素的调节，下丘脑感知“饱”信号的能力会显著下降，而感知“饿”信号的能力却会提升，两者相加的结果是肥胖者更容易感觉到饥饿，也更想进食，这就是“肥胖保护肥胖”的病理生理学现象，也是肥胖者难以维持减肥效果的原因2。 因此内分泌医生应该了解，尽管肥胖可以通过改变个人行为来部分预防和逆转，但当这种疾病具有超越个人意志的遗传和神经生物学基础时，还需要更全面、科学和深入的医学干预措施，例如使用减肥药物。 2“以并发症为中心”的药物治疗模式 2015年，FDA批准了8种减重药物（包括3种短期用药和5种长期用药）用于超重或肥胖患者。但因短期用药缺乏对患者健康长期获益的科学证据，故AACE仅推荐5种长期用药：奥利司他，复方苯丁胺/托吡酯缓释剂、氯卡色林、纳曲酮/安非他酮和利拉鲁肽1, 适用于BMI≥ 30的患者，或BMI ≥ 27且至少有一种肥胖相关并发症（如高血压、2型糖尿病或高脂血症）的患者。值得注意的是，也正因这些药物作用机制的特点，难免会发生胃肠道、心血管和精神系统的不良反应。 这些药物虽被批准，但临床应用仍不广泛。因此，2015年美国内分泌学会（TES）发布的《肥胖药物治疗指南》3建议定期评估减肥药的安全性和疗效：在服药最初3个月，至少每月评估1次，以后每3个月评估1次。若减重药物安全有效（3个月内体重减少 > 5%），建议继续使用，否则应停药或换药。尤其是针对需要胰岛素治疗的 2 型糖尿病合并肥胖的患者，建议加用以下至少一种药物：二甲双胍、普兰林肽或者 GLP-1 受体激动剂等，目的是减少胰岛素带来的体重增加。同时，该类患者应优先考虑使用基础胰岛素。 对于肥胖的药物治疗，宜遵循2016年AACE/ACE发布的《肥胖患者综合治疗临床实践指南》1中“以并发症为中心”的治疗模式。除了在肥胖的筛查和诊断分级中将肥胖相关并发症作为重要考量外，在治疗药物的选择上，也需要考虑预防和治疗并发症，而非仅仅考虑药物的减重作用。此外，药物的减重外获益也是临床医生选择减肥用药时需要考虑的因素。 本届AACE年会推荐的5种减肥药物的特点总结如下： (May 25th, W22, 1:00 pm – 5:00 pm. W. Timothy Garvey, Management of obesity as an endocrine disease)
1.Garvey, W.T, et al., AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR COMPREHENSIVE MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY - EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract, 2016. 2.Sumithran, P. and J. Proietto, The defence of body weight: a physiological basis for weight regain after weight loss. Clin Sci (Lond), 2013. 124(4): p. 231-41. 3.Caroline M. Apovian, L.J.A.D, Pharmacological Management of Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2015. 2(100): p. 342–362.
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