关于楔状缺损

我个人的理解：

1．楔状缺损充填前是否要进行洞形预备要依据具体的病例具体分析后确定，即缺损的深浅，边缘的位置，症状的轻重等。此病例缺损相对较浅，边缘基本平龈，敏感症状一般，故而在牙体预备方面倾向于保守，未特意制备洞形。我的临床感受是对于充填体的固位，洞形只是其中的一个因素，对于树脂粘接来说，粘接面的处理，隔湿的控制等似乎显得更加重要。但对于一些色素沉着的楔状缺损病例，考虑到衔接处美观效果，合向边缘斜面的制备则比较必要。

 

2．楔状缺损下方的牙本质从病理学角度来讲属于硬化牙本质（透明牙本质），它和修复性牙本质一样也属于反应性牙本质，其组织病理特点牙本质小管数量少，行走方向弯曲，形态不规则，牙本质小管中充满钙化结晶，堵塞牙本质小管，常呈现出较强的透明性，表面光滑质硬。其粘结强度低于健康牙本质。从理论的角度来讲，更多的粘结组织面位于牙釉质时，全酸蚀的粘结效果更加肯定一些，但对于一些敏感症状明显的患者，尤其是缺损到达牙本质深层的病例，自酸蚀在敏感控制方面更有优势。在我看来，维持粘结强度和控制敏感症状两者无法充分兼得，在侧重粘结强度时我选择全酸蚀，在侧重敏感控制时我选择自酸蚀，两种酸蚀方法没有明确的分类依据，多数情况下依据临床检查和对患者症状的判定。

 

3．对于缺损位于龈上的病例来讲可借助橡皮障，但平龈甚至龈下的患者只有借助排龈线或排龈膏了。龈沟液对组织面的污染程度对充填体的粘结效果影响很大，对于这类患者只能说是尽量减少龈沟液的渗出，以在尽量短的时间内完成操作，完全做到有效隔湿是不现实的。

 

4．避免悬突的产生对于楔状缺损的充填来说是最大的挑战。即使临床上在肉眼直视下用探针检查后认为没有悬突，如果放到显微镜下可能就未必了。所以，避免悬突的产生严格地说应当是消除明显的悬突。除了用黄标的金刚砂车针修形外，我们还可以借助刀片等器械去除位于龈下的明显的悬突。

 

5．关于理想的牙体外形，则要从正常的牙体解剖形态说起，尤其是上下颌第一、第二前磨牙的颊面颈部1/3的牙体形态：

 

上图是右侧上颌第一前磨牙的近中面视图，可见颊侧的外形高点位于颈1/3处的颊颈嵴处。在这里，颊颈嵴是一个很重要的解剖结构。颊颈嵴：颊侧轴面上从牙尖顶伸向牙颈的纵形隆起的颈部部分。也就是说，其颊面不是一个简单的平面，而是有着三维立体的形态结构特征。近远中向有过渡，合龈向也有过渡。而且合龈中的龈向过渡即与牙根面的衔接想要做得自然延续可是需要丰富的经验和技巧；同时，合向过渡时临床很容易忽略颈1/3颊颈嵴的塑形，通常会塑造的过于平坦，这与我们缺乏术前的参照有关。其实，深究起来，此处的轴面突度是有着其重要的生理意义的（下文中将会提及）。

 

由此可以看出，我们在楔状缺损充填前对缺损处即将恢复的外形要有一个设计与预期：是恢复出完整的冠部形态，还是恢复其生理的冠根衔接的形态（对于原本牙龈萎缩的病例）？是将缺损充填平齐即可还是恢复原有的生理突度？

 

接下来，让我们温习一下牙冠轴面突度的生理意义：咀嚼时，正常的生理突度，可以按摩牙龈，促进血液循环；牙冠突度度过小,甚至无突度,咀嚼过程中排溢的食物会直接撞击在牙龈组织上,造成牙龈创伤,可能引起创伤性牙龈萎缩.牙冠突度过大,咀嚼过程中排溢的食物直接滑至口腔,则牙龈失去食物的生理性按摩作用,可能产生废用性萎缩,同时失去了牙颈部的自洁作用,可引起龈炎,或成为龋病发展的条件.牙冠颈1/3的突度，还可扩展龈缘，使其紧张有力。

 

以下是显示唇侧牙冠轴面突度过平、过突、适合的三张图：

这样看来，过平与过突都不可取，接近生理状态才是最合适的。

 

与楔状缺损相关的内容太多太多，今天就先写到这里吧

给自己的思考题：楔状缺损充填材料的选择和充填方法？（又是一个复杂的课题……）

 

小结：楔状缺损没有我们想象的那么简单 。