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稳定型心绞痛是因暂时性心肌缺血引起的，是冠状动脉疾病最常见的临床表现之一。虽然近年来发表的国内外重要指南以及专家共识反复强调β受体阻滞剂治疗慢性稳定型心绞痛的重要地位。然而，在我国稳定型心绞痛患者的长期治疗中，β受体阻滞剂的使用情况并不乐观。相对于欧洲国家，中国心绞痛患者接受β受体阻滞剂治疗的比例偏低（中国 vs. 欧洲：35.9％ vs. 75％）。为此《门诊》杂志邀请两位专家，共同讨论再灌注时代β受体阻滞剂在稳定型心绞痛中的使用问题。 刘学波教授：β受体阻滞剂应用广泛，效果显著 β受体阻滞剂在稳定型心绞痛患者的治疗中可以降低心血管事件，是非常重要的一类药物。上世纪60年代，β受体阻滞剂的出现给心脏病的整体治疗带来了很大的改变。目前，β受体阻滞剂依然广范应用于冠状动脉疾病、心衰、心律失常的治疗中。 稳定型心绞痛是由于粥样硬化斑块导致固定狭窄，其病变相对稳定，恶性事件发生率较小，治疗手段比较多，包括稳定粥样硬化斑块、抗血小板治疗、扩张冠状动脉、降低氧耗等。再灌注时代，对于冠脉狭窄比较严重的病变，可以进行血运重建治疗。不论哪种治疗策略，β受体阻滞剂都是治疗中非常重要的一环，通过抑制β受体减少交感活动影响，减低收缩力及传导速度，从而降低氧耗，降低由于交感兴奋而带来的恶性心律失常的发生。在药物使用剂量方面，临床医师不仅要关注药物的有效性，也要关注其副作用。β受体阻滞剂是双刃剑，有负性传导、负性肌力的作用，用药时需要谨慎，根据不同的患者进行个体化治疗，在起始剂量、靶剂量、剂型的选择上区别对待。比如在广泛前壁心肌梗死患者，且合并有低血压、心功能相对较差时，要尽早使用小剂量治疗，谨慎加药，逐渐加至最大耐受剂量并长期应用；而对于稳定型心绞痛合并有心室率快、高血压患者，可以快速加量，尽早使心率达标，静息心率降至55～60次／分，达到靶剂量。考虑到稳定型心绞痛患者的“稳定型”，大多数患者用药剂量维持在100～190 mg／天。 在剂量的使用方面，管理心率是关键，需要医师不断摸索，找到适合每位患者的合适剂量。同时在长期的随访中要提高患者的依从性，这不仅与患者对健康的要求，患者的文化层次及经济条件有关，还需要医师与患者进行良好的沟通，得到患者的信任，从而更好的使用β受体阻滞剂，改善患者远期预后。 郑良荣教授：β受体阻滞剂全面保护心血管 首先我们要明确稳定型心绞痛的治疗目标：1. 预防心肌梗死和猝死，改善生存；2. 减轻症状和缺血发作，改善生活质量。大量循证医学证据证实：长期使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，可以改善运动耐量，降低远期死亡。再灌注时代的PCI技术已经发展到很高的水平，但是再高水平的PCI也只能处理局部的血管病变。有研究表明，对于ACS患者而言，罪犯血管中不稳定斑块平均有2.8个，非罪犯血管中平均有5个斑块，因此PCI并不能解决所有血管问题。β受体阻滞剂有全程保护心血管的作用，作用于心血管事件链每一处。因此在冠状动脉疾病的治疗中，不管是ACS还是稳定型心绞痛，β受体阻滞剂的治疗都是不可或缺的，PCI术后也需要长期足量使用，是冠状动脉疾病治疗的基石。 β受体阻滞剂作用的机制有：1. 减少心肌耗氧量、减慢心率、延长舒张期、增加冠脉血供，进而减少心绞痛发作。有研究证明，稳定型心绞痛，静息心率大于70次／分与心率低于70次／分相比，心血管全因死亡率明显升高，而β受体阻滞剂正是通过降低心率从而达到改善预后的目的。目前全球最大的稳定型心绞痛注册研究结果也表明，当静息心率低于70次／分时，心血管事件明显减少。TNT研究结果中提出，对于冠状动脉疾病患者而言，最佳静息心率为52.4次／分，可见心率的降低与预后明显相关；2. 增加了非梗死区的阻力，使梗死区血流增加，缩小心梗的范围；3. 抑制交感兴奋，降低由于交感兴奋所介导的恶性心律失常；4. 阻断RASS系统，抑制肾小球细胞的β受体；5. 抑制β受体所介导的心肌细胞的凋亡。此外β受体阻滞剂还有抗血小板、稳定斑块等作用。 在使用剂量方面，对于没有禁忌证的患者，要达到患者所能耐受的最大剂量，需要个体化对待，进行剂量滴定，尽量寻找适合每位患者的剂量。对于不需要住院的稳定型心绞痛患者，每2周左右根据患者的心率、血压、机体反应情况，门诊进行剂量调整。对于PCI术后随访的患者，在术后1、3、6个月门诊随访时调整剂量。在网络时代，网络会传递给患者正面和负面的影响，因此要提高患者的依从性，需要与患者做好充分的沟通，告知患者获益的原因，以及可能出现哪些副作用，从而得到患者的信任，患者对医师的信任是提高依从性的根本。 医师简介 刘学波 郑良荣 本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。  《门诊》杂志官方微信 |
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