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第四篇 前列腺手术 （1）膀胱尿道镜检及TURP 诊断1：前列腺增生、原发性高血压、乙肝病毒携带者、血小板减少症 手术步奏： 麻醉满意后，取截石位，会阴部消毒铺巾。经尿道置入Fr24电切镜，见：前尿道通畅，前列腺三叶增生，约Ⅲ度、突入膀胱明显，膀胱内壁梁状改变，膀胱内未见结石、新生物及憩室。 于6点钟位开始电切，形成标志沟，顺序切除中叶、右侧叶、前联合、左侧叶，深达包膜层，远端达精阜平面，创面彻底止血。观察后尿道通畅，ELLIKE冲洗出组织块约80g，送病检。保留Fr20尿管一根，气囊注水30ml，生理盐水持续冲洗膀胱，结束手术。 手术顺利，术中患者生命体征平稳，术中出血100毫升，术后患者安返病房 诊断2：前列腺增生并尿潴留 尿路感染 器械：F24 OYMPUS循环式电切镜，电切150W、电凝50W，5%甘露醇溶液，压力 60cmH2O，用量 15升 手术步奏： 麻醉满意后，取截石位，抽出气囊注水后完整取出尿管，会阴部消毒铺巾。稀碘伏冲洗尿道，甘油润滑尿道后经尿道直视下置入F24电切镜，见：前尿道通畅，精阜标志明确，前列腺三叶增生，中叶增生明显，前列腺部尿道呈裂隙状改变，双输尿管口清晰，膀胱广泛小梁及小憩室形成，未见结石及新生物。 遂用电刀于中叶开始电切，切除腺组织达包膜，远端达精阜平面，并以此为界面顺时针切除右左侧叶，边切边止血，修整创面并切除精阜旁组织使之呈孤岛状，ELLIKE冲洗出组织块，内镜下再次止血并观察未见出血。保留F20尿管一根，气囊注水30ml，气囊包裹泰宁止血纱，稍加压牵拉，接生理盐水冲洗并观察约15分钟冲洗引流通畅，引流清亮，结束手术，将患者平安送回病房，回房冲洗清亮。 手术顺利，术中患者生命体征平稳，术中出血100毫升，切除组织约35g （2）经耻骨上前列腺切除术 诊断：前列腺增生并尿潴留 手术步奏： 麻醉满意后，患者取平卧位，充分暴露手术野，常规消毒，铺无菌巾。 作下腹正中切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌鞘，止血。钝性分开腹直肌，切开锥状肌。向上推开腹膜，充分显露膀胱前壁并电切开之，吸尽尿液，见膀胱壁无明显增厚，双侧输尿管口喷尿好，膀胱内未发现新生物及结石，前列腺突入膀胱约2.5CM，后唇明显抬高。 术中弧形切开膀胱颈后唇达前列腺腺体表面，血管钳适当钝性分开前列腺腺体与包膜后，食指经该切口进入，紧贴腺体表面游离，先后叶，再左右侧叶，最后前叶，达前列腺尖部，因尖部尿道捏断困难，予以组织剪剪断，完整取出腺体，约6.5×6.0×6.0cm大小，质韧，表面欠光滑，未扪及确切硬结。予双氧水纱布三块填入前列腺窝压迫止血。 5分钟后，显露膀胱颈后唇，适当修剪抬高的后唇后用1-0可吸收线间断“8”字缝合膀胱颈后唇止血，同法缝合膀胱颈3至9点位，见膀胱颈无明显活动性出血，取出填塞纱布三块，“8”字横行缝合膀胱颈前唇缩小膀胱颈口，使之可轻松容纳术者一食指。 消毒尿道外口，插入20Fr三腔气囊尿管一根入膀胱，气囊注水35ml，牵拉尿管压迫膀胱颈止血，于尿道外口处纱布加压固定，0.9%NS持续膀胱冲洗。 1-0可吸收线间断“8”字缝合膀胱前壁切口，经尿管持续0.9%NS膀胱冲洗，见经尿管引流出淡红色冲洗液。 清洁创腔，检查创腔无明显活动性出血及渗血，留置创腔引流管一根，置于耻骨后间隙，自切口旁引出固定。逐层关闭切口，局部覆盖敷料包扎固定。 手术顺利，术中患者出血，约500ml，术中补液共1700ml，尿量无法估计。术后病员安返病房 （3） 膀胱镜检术+膀胱血块清除术+开放血块清除术 器械：24Fr循环式电切镜，电切150W，电凝60W，5%甘露醇，压力 60cmH2O，用量 50升 诊断：.前列腺增生术后出血 手术步奏： 麻醉成功，取截石位，松解气囊后完整拔除尿管，常规消毒、铺巾。经尿道顺利置入万用镜，见前列腺窝附着血块，膀胱内血块形成并充盈膀胱，膀胱内广泛小梁及憩室改变，未见活动性出血及新生物。术中先将前列腺窝血块推入膀胱后，于膀胱壁与血块间放出膀胱内液体，并使膀胱尽量空虚后用ELLIC冲洗膀胱内血块，冲洗中有冲洗液自膀胱切口渗出，膀胱内血块无法冲出，遂改为开放血块清除。患者于平卧位，重新常规消毒铺巾，沿原切口拆线并逐步拆开膀胱，缝线，清除膀胱内陈旧血块，检查前列腺窝未见活动出血，双输尿管口清晰后，重新留置F20三腔尿管一根，气囊注水30ml，2/0可吸收肠线8字缝合膀胱前壁，并于膀胱顶留置F22膀胱造口管一根。经腹膜外可见腹腔有积液，5ml空针穿刺可抽出淡血性液体，遂在膀胱顶腹膜返折处剪开腹膜约4cm，放出淡血性液约1500ml，NS液1000ml冲洗腹腔冲洗液明显变淡，遂留置腹腔烟卷引流条，管壁腹膜。检查耻骨后等创面未见渗出，清点纱布器械无误后，原位关闭切口。敷料固定。再次清点纱布器械无误。手术过程顺利，输液2900ml,术中失血约50ml，清除血块约500克，术中及术后输入红细胞悬液共6个单位，无输血反应，术毕平安回病房 （4）膀胱镜检术+膀胱血块清除术 器械：24Fr循环式电切镜，电切150W，电凝60W，5%甘露醇，压力 60cmH2O，用量 50升 诊断：.前列腺增生术后出血 手术步奏： 麻醉成功，取截石位，松解气囊后完整拔除尿管，常规消毒、铺巾。 经尿道顺利置入万用镜，见前列腺窝附着血块，膀胱内血块形成，未见活动性出血。 经尿道顺利置入24Fr循环式电切镜，所见如上述，术中先低压冲洗出膀胱内血凝块，电刀将前列腺窝血块推向膀胱内并显露前列腺创面，再次冲出血凝块后检查，精阜标致明确，前列腺创面未见活动性出血及渗血，双输尿管口清晰。保留三腔气囊尿管一根，0.9%NS持续膀胱冲洗，冲洗引流液清亮。 手术过程顺利，输液1100ml,失血约100ml，清除血块约200克，术中输入悬浮红细胞2U，无输血反应，术毕平安回病房， |
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