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幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）感染率在全球超过50%，其与多种上胃肠道疾病密切相关，根除Hp可以治愈消化性溃疡或者降低消化性溃疡复发率，逆转低度恶性胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，延缓萎缩性胃炎的进展，降低胃癌的发生率。细菌对抗生素耐药是导致Hp根除治疗失败的主要原因，而医生对患者治疗方案的不合理也是导致患者治疗失败的重要原因。 目前在中国根除Hp的常用治疗方案为含铋四联疗法，质子泵抑制剂（PPI）加铋剂联合两种抗生素。常用抗生素有：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）、呋喃唑酮、四环素等。本文将从不同方面阐明在不同情况下如何选择不同的抗生素组合，以及如何合理应用PPI和铋剂。 一、抗生素的选择 1. 各种抗生素的安全性及常见不良反应 （1）阿莫西林：阿莫西林安全性较高，但肾功能严重损害患者应当慎用，其常见过敏反应为皮疹。由于Hp对阿莫西林耐药与B内酰胺酶无关，所以不需要使用含有酶抑制剂（克拉维甲酸）的阿莫西林制剂治疗Hp感染。 （2）克拉霉素：属于大环内酯类抗生素；对于心脏病（如心律失常、心动过缓、QT间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭）患者禁用，肝功能不全、中至重度肾功能不全者慎用；常见的不良反应有胃肠道不适（2%~3%），头痛（2%）等。服药后患者会有口苦的感觉，是正常的。 （3）甲硝唑：活动性中枢疾病患者禁忌，肝功能不全患者慎用；常见不良反应有胃肠道症状，头痛、头晕等。 （4）氟喹诺酮类：癫痫史患者、18岁以下患者禁用；肝肾功能受损者、有中枢神经系统疾病史者、高龄患者慎用；常见不良反应有消化道症状，失眠、头痛、头晕等；偶有心律失常。 （5）呋喃唑酮：肾功能不全、支气管哮喘、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者慎用；常见不良反应有胃肠道症状（如恶心、呕吐），过敏（可表现为皮疹、荨麻疹、发热等），偶可发生头痛、头晕、嗜睡等症状。服药期间和停药后5日内不宜饮酒或含酒精饮料，不宜服用含较多酪胺的食物（如蚕豆、扁豆、乳酪、腌鱼、鸡肉、动物肝脏等）。 （4）四环素：8岁以下儿童禁忌；肝病患者或者肝功能不全患者、已有肾功能损害患者慎用；常见不良反应胃肠道症状。 2. 细菌对抗生素的耐药性 目前在多数大城市，Hp对抗生素的耐药率逐年上升，其中以甲硝唑耐药率最高，耐药率高的地区可以接近80%；其次为克拉霉素和氟喹诺酮类，可以达到20%—30%；Hp对阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率一直较低。 欧洲共识建议对于细菌耐药率超过20%的抗生素，不宜使用或者最好在应用前进行药物敏感试验，虽然Hp对克拉霉素的耐药率在国内很多大城市都较高，但由于目前没有更适合的新药可以用于Hp的根除治疗，同时很多地区无法开展细菌对抗生素耐药性的检测，因此目前克拉霉素还是常被用于首次治疗方案。 3. 如何选择不同的抗生素组合 （1）避免重复选择容易产生继发耐药的抗生素：克拉霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类容易产生继发性耐药，如果患者既往治疗方案中应用过这些抗生素，再次治疗时，除非有药物敏感试验的结果提示该患者的Hp菌株对该抗生素敏感，否则不宜重复使用这类抗生素。 （2）阿莫西林：阿莫西林不容易产生继发性耐药，可以在不同的治疗方案中重复使用，如阿莫西林联合克拉霉素、阿莫西林联合氟喹诺酮类、阿莫西林联合呋喃唑酮，以上组合相当于提供了几种不同治疗方案。关于阿莫西林和四环素，目前的研究结果比较矛盾，有研究显示这两种抗生素的组合根除率仅有20%，这可能与这两种抗生素不同的作用机制有关，使得这两种抗生素在合用时表现为疗效降低，因此一般不选择阿莫西林和四环素的抗生素组合。 （3）青霉素过敏患者：由于不能使用阿莫西林，使得适合这类患者的治疗方案极为有限，对于这类患者可以使用的较好的抗生素组合包括四环素联合甲硝唑、四环素联合呋喃唑酮。对于治疗失败的患者，在选择抗生素组合方案时，应注意避免重复使用易产生继发耐药的抗生素。 （4）药物不良反应：在选择抗生素时，应注意患者的各种基础疾病以及年龄、肝肾功能情况等，参考不同抗生素的禁忌症和慎用指征，合理选择合适的抗生素。 二、PPI的应用和选择 1. 具有pH依赖特点的抗生素：阿莫西林、克拉霉素、四环素等抗生素对Hp的抗菌作用具有较强的pH依赖性，pH值越高，其抗Hp作用越强。因此，在治疗Hp感染的方案中，尤其当采用含有上述抗生素的方案时，PPI具有重要的作用。 2. 不同PPI对治疗效果的影响：人体对PPI的代谢具有不同的CYP2C19基因型，分为快代谢型、慢代谢型和中间型，选择受CYP2C19基因型代谢影响小的PPI，可以提高疗效。 3. PPI剂量对治疗效果的影响：增加PPI的剂量可以在一定程度上提高Hp的根除率。 三、铋剂的应用 铋剂（如枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等）可以增加Hp对抗生素的敏感性，含有铋剂的四联疗法根除率高于PPI三联疗法，对于Hp对抗生素耐药严重的地区，目前国内外共识都推荐首选含铋剂的四联疗法。目前临床常用的铋剂有枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等。 1 .铋剂常见不良反应：黑粪（停药后1~2日可恢复正常），胃肠道症状，头晕、头痛、失眠等。 2. 哪些患者不宜应用铋剂：肾功能不全者禁忌；肝功能不全者慎用。 3. 铋剂应用过程中的注意事项 （1）不宜长期连续应用：连续应用不宜超过2个月，长期服药患者应注意体内铋的蓄积，注意长期大剂量服用可能导致肾脏毒性。 （2）过敏反应：部分患者可能对铋剂过敏，常见表现为皮疹。 四、治疗时机的选择 1. 何时可以直接开始根除治疗：尿素呼气试验阳性（一般检测值宜在正常上限1.5~2倍以上），提示细菌活动性感染，可以开始治疗。 2. 何时应暂缓进行根除治疗：治疗前服用过PPI、铋剂、抗生素、某些对Hp有治疗作用或者具有清热解毒的中药等药物时，由于这些药物可能导致细菌发生球形变，此时如进行根除治疗根除率低并且容易导致细菌耐药，可以待患者症状缓解停药后，择期复查呼气试验，当呼气试验提示阳性后再开始对患者进行Hp根除治疗。 3. 反复治疗失败患者：对于准备接受补救治疗的患者，建议2次治疗至少间隔3-6个月，可以提高再次治疗的成功率。 五、治疗疗程 由于细菌对抗生素耐药问题比较普遍，而延长疗程可以提高根除率，因此目前共识建议Hp根除治疗的疗程10-14天，在对患者治疗过程中，医生应注意密切观察药物的不良反应，尤其是抗生素所导致的各种不良反应。
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