周老师讲中医诊断学第18讲语音与文字
原创
2016-06-05
周水金
国医周水金
各位学员大家晚上好，今天晚上我们继续学习中医诊断学。我们上一讲已经把这个切诊里的脉诊这个部分已经讲了一下，然后也讲了我个人的一些粗浅的体会。脉诊的话要想学好其实是一个长期的工程，然后课本上还涉及到这个妇人的脉，比如说来月经之前什么样的脉，怀孕以后是什么样的脉，以及要生产的时候的脉，课本上的描述非常的清楚，大家自己自学一下。再一个小孩子的这个脉，以及相关的这个触诊方面的一些知识，其实触诊这块在临床上现在用得比较少，在中医传到日本以后，有一个流派，就是汉方医学，非常重视腹诊，有很多相关的书籍和资料，他们很善于去触摸腹部去发现问题，然后再来使用经方，他们非常推崇张仲景《伤寒论》的处方。国内的话，中医真正看病的时候，我们真正用手去触摸腹部以及其他部位的方式，来检查这个疾病，然后达到我们的一个辩证的目的，这样的方式其实临床上是比较少的，当然课本上也有一些论述，大家可以作为自学的内容自己学习一下。 我们今天正式进入这个八纲辩证的学习。我们在学中医基础理论时候，已经讲过这个辩证论治是我们中医学的特点和精华，也是中医始终保持它疗效的一个灵魂。这个对疾病进行辩证的诊断，是我们中医诊断应有的特殊的内容，不管哪一个疾病，诊断疾病不是我们诊断的最终的一个结果。我们最终的一个，诊断的过程中我们走到最后的一步就是一定要确认 证型。所以说这个辩证是非常非常重要的，因为我们是按照这个证再来处方用药，或者说进行针灸推倒治疗的。所谓的这种辩证论治是中医特有的，像现在的这个西医啊他是没有这一块的内容的。这个辩证论治，也是治疗、立法、处方的的一个重要的依据，也就是说你只有确定了什么证型，我们才能确定治疗的方法，以及我们用什么样的处方，这个处方包括了中药、包括了针灸推拿，以及包括一些其他的治疗手段。也就是所有的中医的治疗手段，它的应用的前提是你要了解病人的现在的一个证型的情况，你才能去使用，而不是盲目的使用，也不是根据病名来使用。 事实上在临床上，只要我们掌握了辩证论治，确定了证型，这个病人来了，我不知道他是什么病，但我根据他反应出来的症状，以及他的舌象、脉象以及我们所有收集到的信息，我们可以确定他是一个什么证，我们就可以处方用药了。也就是说，即使没有一个明确的病名的诊断，或者即使有一个病名的诊断，目前对该病还缺乏特殊的疗法，那么我们也可以利用辩证论治，也可以对这些疾病进行治疗，也这是为什么中医可以治疗那些以前从来没有听过的疾病，比如说当年的SAS，即非典。比如说艾滋病，这也是中医的一个特色，我们可能面对一个新的疾病，不知道它的病名，但我们可以根据四诊收集的资料，确定他属于什么样的证型，我们就可以去确认它是由于什么样的原因产生和引起的，就能够找到我们中医认为的这个原因，我们认为的病机，我们可以确定他的证型，那么就可以确定治法，就可以处方用药了。这也是我们中医治疗的一个优势，就是说这是其他医学没有办法达到的。 中医的这个辩证的方法有非常的多，当下就是我们现今的这个社会，现在的中医主流的 最流行采用的辩证方法有这么两种：一种就是这个我们今天要讲的八纲辩证，还有就是脏腑辩证。在我们中国的中医的发展历史过程中的还有很多的辩证的方法。《伤寒论》的六经辩证以及后来《温病学》的卫气营血辩证、三焦辩证等等。这些年我们在课本上都会有涉及。 八纲辩证的方法，它是一个总的原则，它呢其实可以囊括所有的辩证方法，比如说我们以后要学习《伤寒论》，《伤寒论》它走的路是六经辩证，但是六经的，我们每一个证型还是可以按八纲来分，所以说八纲辩证其实在临床上是非常普适的一种方法，适用于所有的情况， 这个人是我们一定要掌握的。其实我们在讲中基的时候以及我们在前面讲中医诊断的这个过程中呢，已经涉及到非常多的关于八纲的一些相关的内容。 到底什么是八纲呢？八纲其实就是我们中医辩证的八个纲领，这八个纲领是表里、寒热、虚实、阴阳，它较为突出的反映了我们中医学的一个辩证法的思维，因此学习和掌握这个八纲辩证，对整个辩证体系的学习和运用具有指导性的意义。医生通过诊法所获得的各种的病情的资料，运用八纲的进行一个分析综合，从而辨别病变位置的深浅，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证类型的阴阳，以作为辩证纲领的方法就称之为八纲辩证。 我们刚才讲的中医学在历史上形成的辩证分类的种类非常多，其中最基本的方法就是八纲辩证，八纲是从各种具体的证候个性中抽象出来的，带有这种普遍规律的共性，那么其中任何一种疾病从大体上的病位上来说，总离不开表或者是里，从基本的性质来说，一般的可以区分为寒和热。从邪正斗争的关系来说主要表现为虚和实，从病证的类别来说都可以归属于阳或者阴这两大类。 简单来说，表和里，是去辨别我们病位的一个深和浅，相对来说表就比较浅了，里就在深的位置了。寒和热 是辨病情的这个性质，这个病它的性质是属于寒还是属于热了。虚和实，是辩邪正斗争的盛衰，我们之前已经多次提到了虚和实。阴和阳是辨这个病证的类别。疾病的病理变化以及其临床表现，尽管比较复杂，但运用八纲对病情进行辨别规律，这可以达到一个化繁为简这么一个目的，所以八纲是辩证纲领。 我们来简单的了解一下这个八纲辩证的源流。《黄帝内经》里面并没有八纲这个名词，但是他具体的内容已经有一些散在性的论述。《伤寒杂病论》这本书中已经具体的运用八纲进行这个辩证论治。到了明代以后，八纲辩证的概念和内容已经被许多医家所重视和接受。明代张景岳的《景岳全书》里面就提出了二纲六变，这个二纲六变其实就是八纲。近代的祝味菊，他在《伤寒质难》这本书里面第一次明确的提出了八纲的词语。 我们来具体的看下八纲的相关的知识。首先我们看一下表里辩证，表里辩证中的表和里是用来概括辨别病变的位置，和病势的趋向的一对纲领。适用于外感病，尤其是伤寒与温病的初期。这里面有几个要点大家要知道的，表里是辨别病位，就是内外、深浅的一对纲领。表和里是相对的一个概念，从病位上看，外有病属表，病情的比较轻浅；内有病属里，病情较为深重。从病势上看，外感病，这个病邪从表入里，是病逐渐加重的一个趋势，病邪由里出表是病逐渐减轻的这么一个趋势。任何疾病的这个辩证都应分辨病位的表里，而对于外感病来说，它的意义又显得更为重要。 我们在理解了表里这个相对的概念的时候，应该理解它的内涵：首先第一点的表和里是病位的总称，它其实包括了人体的各个部位；第二个，病位的多元性。也就是说人体内可以同时存在着若干个病位。你象这个原发的与继发的，主病位与次病位的； 第三，定病位的必要性，就没有准确的定位的话，就没有正确的这个诊断；第四个，我们要知道这个定病位的根据和方法。 首先来看下表症。表证是六淫和异毒等外邪经皮毛口鼻侵入，正气抗邪，表现的那种轻浅的证候，多见于外感病的初期。它的病因是外感六淫以及异毒，所谓的异毒就是具有传染性的外来源。在临床表现上，它有恶寒发热、头身疼痛、脉浮、苔薄白，这些为主的这样的一些表现，它的证候的特点是起病比较急，病程比较短，病情一般偏轻。辩证的要点是什么呢？恶寒发热，有感受外邪之因可以查。 表证的类型由于体质的强弱不同，以及感受的邪气的类型差异会有轻重之别，所以表证的临床表现其实也是很复杂的，一般分为三个类型： ①表寒症。包括伤寒证和伤寒表实证。以感受寒邪为主，所以称之为伤寒。它的特点是恶寒重，微发热，无汗，头身痛，苔薄白而润，脉浮紧； ②伤风表症。称之为太阳中风证以及中风表虚证，以感受风邪为主，又称之为太阳中风证。它的特点是恶风，微发热，汗出，脉浮缓； ③表热证。就是外感风热，感受风热或者湿热之邪，又称之为外感风热证，在温病学中属于卫分证，特点是发热重，微恶寒，口渴，咽痛，舌质正常或者尖边稍红，苔薄白而干，或者是苔薄微黄，脉浮数。 对于表证大家要注意的两点：第一个不可以机械的理解表证的病位一定是在体表，没有这样的说法；第二个也不能认为皮毛等处的病变就是表证。是不是表证应该根据表证的特征性的证候来确定，就是说表证是指六淫以及疫疠、虫毒等邪气经皮毛口鼻侵入肌体，正气抗邪所表现的轻浅的证候的概括，主要见于外感病的初起阶段。我们不应该机械的理解表证的病位在体表，不能认为皮毛等处的病变就是表证，而应该根据表证的特征性的证候，如恶寒发热，头身疼痛，脉浮，鼻塞，流清涕或喷嚏等来理解表证的病位。 我们来看一下里证。里证是指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。它的病因是表证传里，由表传到里面，或者是外邪直中，比如风寒直接伤到里面，以及情致内伤、饮食劳倦等这些原因都可以引起里证。在临床表现这块，因为病因复杂，病位广泛，症状繁多，非常难去概括。它的证候特点常以或寒或热之证出现，病情重，病程长，它的辩证要点是寒热单见，单独看到寒或单独看到热，脏腑症状为主，这是里证的特点。这个章节里的寒热虚实辩证以及后面的气血津液、脏腑、经络等证候，基本都是属于里证的范畴，因为它涵盖的实在是太广泛了，没有办法去讲具体的，大家记住它的特点是寒热单见，单独看到寒或者单独看到热，不像外感，寒热并见，畏寒又发烧，是同时出现的，这个是表证；里证指怕冷没有发烧，或者发高烧，怕热，没有恶寒的症状，而且一定有脏腑相对应的症状出现。 说到表里，在《伤寒杂病论》里还有一个半表半里证，也就是少阳证，以后在《伤寒论》里要讲。半表半里就是既不在里，也不在表，在表里之间，这个是指表邪入里的过程中，邪正纷争，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。其实中医讲的表里不一定是我们看到的表皮和内部，这个不是绝对的，一定要有症状表现，是按症状表现来区分的。半表半里就是伤寒里的邪犯少阳证了，有很典型的临床表现，有寒热往来，既有寒又有热，现在怕冷，等一下又怕热，我们在临床上经常看到这样的病人，特别是一些感冒的病人，刚开始的时候可能是恶寒发热同时有，后来病情往里走，出现怕冷，等一会儿又觉得好热，又觉得烧了，有这样的寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦数，这个是半表半里少阳证的临床典型表现，我们学《伤寒论》的时候要讲到具体的，今天就不讲了,不去解释症状了，因为这是一、两千年前的文字写成的东西，所以大家看这个症状可能跟我们现在表述是不一样的，有点费解，回头我们会跟大家解释。 半表半里证的证候特点是什么呢？它起病比较急，病程长，既非表证，又非里证，辩证的要点就是有寒热往来。表证就是寒热并见，寒和热是同时出现的，恶寒又发烧，而里证是寒热单见，半表半里是寒热往来，现在冷，等一下又热，这是简单的从辩证的要点来区分它。半表半里在《伤寒杂病论》的书里没有，医圣没有这么描述过，只是显示是少阳证，后来成吾己注解《伤寒论》的时候才提出半表半里这个词，他是这么说的，“邪在少阳，为半表半里”。到了清代的温病学派就认为半表半里为膜原，这是清代医家的观点，认为膜原外通肌肉，内连胃腑，叶天士认为半表半里属于三焦，所以学术观点非常多，有争论。在《伤寒论》这本书里，成吾己注解半表半里就是少阳证。 我们来看一下表里证鉴别的要点。从寒热、内脏的证候以及舌象、脉象四个方面来看，表证的寒热是同见的，同时出现的，里证寒热是单独见到的，半表半里的寒热是交替出现的；从内脏的证候来看，表证内脏的证候是不明显的，里证内脏的证候是明显的，半表半里内脏的证候也是明显的；从舌象来看，表证舌象的变化一般不大，里证的变化比较大，半表半里变化也大；从脉象来说，表证的脉是浮脉，里证的脉是沉脉，半表半里的脉一般是弦脉。 表里证的鉴别
我们再来看一下寒热的辩证。寒热是辨别判断疾病性质的一对纲领，主要反映疾病中肌体阴阳的盛衰，病邪性质的属阴属阳。在《景岳全书 · 传忠录》里说：“寒热者，阴阳之化也。”需要明确一个概念，恶寒发热虽然是辨别寒证和热证的主要依据之一，但是恶寒发热是疾病的现象，寒证和热证是对疾病本质的认识，这两者是不相同的，大家要主要这个问题。 来看什么是寒证？是感受了阴寒邪气或者阳虚阴盛，所表现出来的证候为寒证。病因有外感寒邪、过食生冷以及久病阳虚。也就是说有三种可能性，一种是直接感受了寒邪，一种是因为吃了很多生冷的、凉的、冰的东西，第三种是病程比较久的人，阳气亏虚了。临床表现方面有恶寒，喜暖，口不渴，尿清长，尿是清的颜色，尿还比较多，面白，苔白，脉迟或紧等。寒证的辩证要点是怕冷喜暖，怕凉的喜欢温热的，这是它辩证的特征。 再来看一下寒证的分类和含义。首先有实寒证，寒邪侵袭，起病比较急，体壮实，符合实寒证的特点，就是外来感受寒邪；第二个虚寒证，阳气耗损、体弱、久病，符合虚寒证的辩证特点；还有表寒证，寒邪袭表，符合表证的特点，以新起恶寒为主；第四种里寒证，寒中脏腑，寒邪直接中到脏腑，或者阳气不足，以内脏的证候为主。这是实寒、虚寒、表寒、里寒的区别。 寒证是临床上较为常见的证候，只有分清其证型以及各类型之间的异同，才能把握其不同的治法。再一个注意分清楚重寒和虚寒，重寒是外来因素的寒邪，虚寒是身体阳气不足引起的，虽然都是寒证，性质相同，但是程度是不同的。重寒是急，病情比较急，虚寒比较缓，重寒因为是外来的寒邪，所以寒者热之；虚寒应该是阴病治阳，就说本质上是阳虚，所以要温阳补阳。 我们再来看一下热证。热证是感受阳热邪气或阴虚阳亢所表现的证候，它的病因有外感暑热、过食辛辣、久病阴伤、五志化火也就是情绪方面引起的。临床表现有发热，恶热，喜凉，口渴，面赤，舌红，苔黄，便干，脉数等。辩证要点是恶热喜凉，讨厌热的，喜欢凉的。 热证的分类有：第一个实热证，火热侵袭，阳气亢盛，病势重，体壮实的人，符合热证实证的特点；第二种是虚热证，阴液亏少，阳气偏旺，多为体弱久病，符合热证虚证的特点；第三种表热证，热邪侵袭肌表，符合表证特征，发热重，恶寒轻；第四种里热证，阳热感于脏腑或者阴液亏虚而火热偏旺的。四种情况，实热、虚热、表热、里热。 我们来看一下寒证热证的鉴别要点。寒证和热证，首先从寒热的喜恶来说，寒证是恶寒喜暖，热证是恶热喜凉；口渴与否来看，寒证是不渴，热证是口渴喜冷饮；从面色的红与白来看，寒证面白，热证偏红。从四肢的温凉来看，寒证四肢是凉的，热证四肢是温的。从大小便来看，寒证尿清长、便稀溏，容易腹泻，热证尿短赤，尿比较少比较黄，大便干结便秘。从舌象来说，寒证是淡白舌，热证是舌红苔黄。从脉象来看，寒证是紧迟的脉，热证是数脉。 我们再来看虚实辨证，虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领，亦是辨别疾病性质的两个纲领。邪正斗争是疾病中的根本矛盾，任何疾病都有虚实之分，辨虚实为扶正祛邪治疗原则提供依据。虚和实我们讲过多次，实在太多次了，我们今天在提一下。所谓的实所谓的虚到底是什么？邪盛为实，邪气盛为矛盾的主要方面，治疗以攻邪为主的称之为实。而精气夺则虚，就是正气亏虚为主要矛盾的主要方面，治疗以补虚为主。总的来说虚实辨证准确，攻法和补法才能选择准确，才能免犯虚虚实实的错误。本来是虚证你还用泻的方法，实证还用补的方法。虚和实在临床上是一定要分清楚的，如果虚实都分不清楚，治疗就会出大问题，搞不好就雪上加霜。虚实从字面上看好像很容易区分，事实上临床上要区分不很容易。 我们来看一下什么是虚证，什么是实证？实证是感受外邪病理产物聚集产生的病证，病因有六淫、疫疠、虫毒以及痰饮、水湿、血瘀、脓毒、气滞、食积等。在临床表现上，因为实证病因很复杂，很难用几个症状来代表所有的实证。凡是具有邪气充实，邪气为主，正气未虚。这句话一定要注意，邪正斗争剧烈，表现出邪气有余、强烈的症候特点，实证的症状一般是比较激烈的，它的辨证要点事什么呢？一般是新病或暴病，就是突然发病，病情激烈，体质壮实。第二个有明确的病因可查。这个实证大家一定要注意，邪气充实，正气未虚，邪正斗争剧烈，它表现出来的症状是比较激烈的。这种表现说明病人体内在打一场打仗，非常惨烈。比如肾结石或心绞痛急性发作的时候，会剧烈疼痛。胰腺炎、阑尾炎的病人剧烈疼痛，这都属于实证。症状表现非常激烈，可以表现出气机阻滞、气化障碍。大便不通畅等症状。所谓的实证就是邪气很盛，正气未虚，正邪在一起才能激烈厮杀，表现出的症状是比较激烈的。一般发病比较急骤甚至是暴发的，致病邪气的性质与其所在位置不同，实证的表现几乎一致。常见的有发烧、烦躁、神昏谵语，就是人昏昏沉沉的说胡话，胸闷、呼吸气粗、痰涎壅盛、腹痛、腹胀拒按、大便干结或下痢、里急后重、小便不利或淋漓涩痛、舌质苍老、舌苔厚腻、脉实有力，这些都是实证可能出现的症状，但不能涵盖所有的实证。 我们再来看一下虚证。虚证是对正气虚弱不足为主产生的各种虚弱症状的概括。病因可能有：第一，先天不足，后天失养；第二，生化减少。第三，情志劳倦，房事过度，耗气伤精；第四，吐、泻、汗、失血。第五，久病失治，耗伤正气。总的来说要么先天不够，要么后天耗损太多。这些原因造成身体亏虚的情况称为虚证。在临床上也是很难用几个证候来代表所有虚证，但是都具有正气不足，邪气不明显，邪正斗争不足。它的辨证要点：第一，久病势缓，耗损过多，体质素虚，比较难确定发病原因，这是虚证的一个辨证要点。虚证实在是太多了，像阳虚、阴虚、气虚、血虚、津液亏虚以及精液亏虚、营气卫气亏虚等等，总的来说就是身体表现出来的不足， 我们再来看一下阴阳辨证。阴阳是辨证疾病类型的一对纲领，也是辨证的总纲。阴阳分别代表事物的两个方面，表里、寒热、虚实均可分阴阳。而表里与寒热之间不能互相归属，所以只有阴阳作为类证的纲领。所以张景岳的“二纲六辨”就有这个意思。中医的辨证中阴阳是作上位概念，表里、寒热、虚实是作为下位概念，具有辨证逻辑的特点。凡是具有阳的属性的症候皆属阳证，凡具是有阴的属性的症候属阴证。张景岳的《景岳全书 · 传忠录》这一篇就说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，阴阳而已。”阴阳的概念我们在中基里也反复讲到了，阳的基本属性是躁动、兴奋、亢进、明亮、向上，阴的基本属性是抑制、沉静、衰退、晦暗、向下。我们刚才讲的表证、实证、热证都属于阳证，里证、虚证、寒证都属于阴证。 我们来看一下阳虚证。阳气不足，它的温煦、推动、气化功能减退所表现出来的虚寒证就是阳虚证。原因第一个有气虚加重以后变成阳虚。第二个，年纪大了命门火衰，肾阳不足。第三个，过度服用苦寒辛凉的药物或食物。它在临床上的表现是畏寒肢冷，四肢凉，口淡不渴，嘴里没什么味道，不喜欢喝水，面白自汗，舌淡苔白，脉沉实。它的辨证要点是寒象气虚并见，就是在气虚的基础上又有寒的表现。阳虚一般常并见气虚，气本身属阳，阳虚肯定有气虚。易感受寒邪，并发展成阳虚或亡阳证。阳虚久了会出现阴虚，就阴阳两虚，甚至出现亡阳的情况。也可以导致气滞、血瘀、水泛产生痰饮。阳虚证多发于心、脾、肾、胃以及胞宫等脏腑，也就是容易出现心阳虚、脾阳虚、肾阳虚以及宫寒等情况。 我们再来看一下阴虚证，是指我们体内的精血阴液亏少而无以自养，滋润、濡养等作用减退所表现的虚热证候。它的病因有热病伤津、杂病伤阴、情志、房劳、过服温燥之品。在临床表现为消瘦、颧红、潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等。辨证要点是虚火上炎，虚火上炎是它的一个特征。阴虚经常伴有火象出现，可发展为亡阴证，也可导致动风、气滞血瘀、水停等症。 我们再看亡阳证，就是阳气极度衰微欲脱时表现出的危重症候，病因有很多：阳气虚、暴寒伤阳、阳随阴脱以及剧毒刺激、严重外伤等。它的临床表现以冷汗淋漓、身冷肢厥、息微面白、脉微欲绝等为辨证特点。它的辨证要点在于病情危重的基础之上突然冷汗如豆。我们要注意亡阳证主要是指心阳虚脱证，亡阳则阴亦随之亡。 再来看一下亡阴证。阴液严重亏耗欲脱时所表现出来的危重症候。原因有阴液亏虚发展过来的，有汗，下吐不止，高热不退以及严重的烧伤等。它的临床表现有汗热粘手如油，身灼烦渴，面红唇焦，脉细数。辨证要点是在病情危重的基础上突然热汗如油。需要明确的是亡阴证的转归常刺激心、肝、肾等多个脏腑，阴亡则阳随之亡。 我们来看一下八纲辨证之间的关系。八纲辨证的相互联系具有必然性、普遍性，那么阴阳表里，寒热虚实各自从不同的角度概括说明了病变的本质，各自都不是一个完整的证。辨证则全面认识疾病的病位、病因和病性。任何的病变都有一定的病因、病性和病位，并且病情处于一种变动的状态。所以八纲辨证之间存在广泛而密切的关系，归结有证候相间、证候错杂、证候真假以及证候的转归这么四个类型。 我们来看一下证候相间是指疾病在病位、病性、邪正盛衰这三者之间互相联系而出现的一种综合证候。今天就讲到这里，大家把课本再好好看一下。 （文字：李娜、祁含春、胡春勤 校稿：刘琼） 微信扫一扫 |
|
|
