急性呼吸窘迫综合征的标准治疗：呼吸机的设置以及难治性低氧血症的挽救性治疗（3）

急性呼吸窘迫综合征的标准治疗：呼吸机的设置以及难治性低氧血症的挽救性治疗（3）

重症行者翻译组 姚雯

支持治疗

神经肌肉阻滞  

对于PaO2/FiO2小于150mmHg的ARDS患者，早期给予顺阿曲库铵持续输注48h可降低患者90天死亡率和气压伤的发生，增加无机械通气天数和在ICU病房外无合并ICU获得性虚弱的天数。 神经肌肉阻滞能改善患者预后的确切机制尚不清楚。就呼吸力学而言，更佳的人机同步性可使肺复张更加均一，改善肺顺应性、肺气体交换和全身的氧合。而就肺部炎症而言，加强对吸气容积和压力的控制可减少气压伤的发生就在情理之中了，而对呼吸容积和压力的较好控制可减少肺萎陷伤，其结果就是减轻肺部和全身的炎症。 根据该研究的方案，临床医生并未使用周围神经刺激对患者麻痹的程度进行监测，而是当患者平台压超过32cmH2O达10分钟以上时，无论其镇静程度是否加深，均给予静脉推注顺阿曲库铵。 对ARDS患者用神经肌肉阻滞剂进行挽救性治疗所带来的预后获益仅适用于苯磺酸顺阿曲库铵，而不是所有的神经肌肉阻滞剂。未来还需要对顺阿曲库铵的最佳剂量及监测方法进行进一步的研究。

镇静

ARDS早期为配合神经肌肉阻滞剂及进行保护性肺通气需要对患者进行镇静。目前尚无随机临床试验证明某种镇静药的临床效果更好。 然而，一个大型、多中心ICU数据库的倾向性评分分析表明与使用丙泊酚镇静相比，给予输注苯二氮?类镇静者死亡率更高、ICU停留和需要呼吸支持的时间更长。
如果ARDS患者不符合给予持续肌肉麻痹的标准或者当一旦已经无需使用神经肌肉阻滞剂时，临床医生应当采取轻镇静策略，使用经过验证的量表对患者的疼痛和镇静程度进行反复评估。 应根据2013版的疼痛、激越和谵妄指南中所推荐的方法对患者进行镇静。 Mehta及其同事在其所开展的一项临床试验中发现当使用以护士-主导的镇静方案时，每日镇静中断（DSI)并未产生额外的临床获益。一篇纳入了9项研究和1282名患者的系统评价同样得出结论：尚无足够证据表明DSI能改变危重病患者机械通气时间、死亡率、ICU停留时间和住院时间。 尽管未来可能会出现有关对接受机械通气的危重病患者使用轻镇静或者无镇静更加有力的证据，目前尚缺乏有关严重低氧血症患者镇静管理的临床数据，但对这些危重疾病患者在其发病48小时内进行深镇静是有好处的。

肺血管扩张剂 

尽管吸入一氧化氮可明显改善ARDS患者的氧合，但无论患者缺氧的严重程度如何，其并未降低ARDS患者的死亡率，并且可能会增加肾脏损害的风险。 最近一篇纳入了九项随机临床试验（患者数1142人）且试验之间无异质性（I=0%）的荟萃分析表明，吸入一氧化氮并不会降低轻中度及重度ARDS患者的死亡率，二者的风险比分别为1.12（95%可信区间0.89-1.42）和1.01(95%可信区间0.78-1.32） 。 另外，对PaO2/FiO2在70到200mmHg之间所展开的亚组分析并未发现存在吸入一氧化氮能降低患者死亡率的临床阈值。 一项纳入了105名患者的回顾性的单中心研究对吸入依前列醇与吸入一氧化氮的临床有效性、安全性和医疗支出进行了阐述，两组患者之间的临床和预后指标未见差异。

液体平衡的控制/血液滤过 

在ARDS患者中使用呋塞米进行保守的液体管理可改善肺功能，在避免增加肺外器官功能衰竭的同时减少机械通气时间，尽管患者60天死亡率未见明显差异。 此外，一项单中心研究表明早期血液滤过作为ARDS患者的一种挽救性治疗手段可减少细胞因子水平和减轻全身炎症反应，改善心功能，降低血管外肺水指数，所有这些均能改善患者的临床预后。然而，仍需要大规模的临床试验对此进行验证。 一项用中文发表的纳入了65名患者的单中心研究发现，与标准治疗组相比，被随机分配接受高容量血滤治疗的患者其氧合情况更好、机械通气时间更短、生存率更高。

其他支持疗法 

危重病患者消化道应激性出血的发生率较低，其预后意义不明，但全世界ICU都在对消化道应激性出血进行广泛地预防用药。 有一篇系统评价称这种预防策略缺乏充足的证据。 早期小剂量的糖皮质激素（GC)(甲泼尼龙1mg/kg/天，然后逐渐减量）可加速ARDS的缓解，并有助于降低死亡率而且不增加感染的风险，但这一结论目前仍在争议和讨论中。 对卧床的ICU患者进行深静脉血栓栓塞（DVE)进行预防已经成为了常规，而对ARDS患者的推荐与其他患者类似：根据所在医疗机构的工作流程，包括禁忌症和给药方法（皮下或者持续静脉泵入），应每日使用普通肝素或者低分子量肝素对DVE进行预防。 而对接受ECMO治疗的患者则必须使用特殊的抗凝策略。 对ARDS患者推荐床头抬高20-45度，因该体位与“平”卧位相比可改善患者的氧合和呼吸力学，但使用时必须要考虑床头抬高的缺点（例如：血流动力学受损）。

结论

重度ARDS常伴有难治性的低氧血症，必须对此进行早期识别和治疗。然而，目前尚无致命性低氧血症的“简单”定义。 对ARDS患者推荐根据时间表进行限制潮气量以及足够高PEEP的特殊呼吸机设置、特殊情况下手法进行肺复张（肺开放策略）、吸呼比1:1并均衡呼吸频率以及俯卧位通气（尽早进行并延长通气时间），具体见图1。 此外，神经肌肉组织阻滞（ARDS发生48小时内）和充分的镇静是重要的支持治疗手段（图2）。 吸入肺血管扩张剂或者通过血液滤过以实现液体负平衡适用于某些特定的情况。高级的感染管理/控制策略包括对细菌、病毒、真菌、非典型病原体进行早期诊断，通过CT扫描发现感染源，以及立即开始应用广谱抗生素。近年来有不少研究对使用不同的体外膜肺技术用于严重低氧血症性ARDS挽救性治疗进行了探讨，但这些特殊的治疗方法不是本文讨论的范畴，其他文章已对此进行了详细论述。ARDS患者的实际死亡率见表4。 最近一个纳入了来自50个国家2377名ARDS患者的数据库表明疾病的严重程度不同，患者死亡率亦不同，重度ARDS患者死亡率最高达46.1%。