肌松药在ICU中的应用

来源：浙大杭州市一重症    

翻译：朱英  编辑：顾乔

前言

       神经肌肉阻滞剂（ NMB）可用于消除呼吸机 - 患者自主呼吸的不同步，通过降低腹内压力和改善胸壁顺应性来促进气体交换，降低肺气压伤风险，防止肌颤导致的氧消耗增加，限制机械通气的气道刺激引起的颅内高压。ARDS、哮喘状态、颅内压升高和心室颤动相关心脏骤停后的治疗性低温等临床情况时可以使用神经肌肉阻滞剂。但考虑到ICU获得性肌无力、对癫痫发作的掩盖以及延长住院时间和ICU住院时间等副作用，神经肌肉阻滞剂的适应症和临床应用越来越受到重视。本文系统综述了关于应用神经肌肉阻滞的临床病症的最新文献，并总结其在成人ICU中的临床实践。

一、NMB药物在重症应用的适应症

1.  ARDS

        ARDS中可以描述为伴随严重低氧血症的非心源性肺水肿，机械通气是器官替代治疗的方法之一。需要机械通气治疗的ARDS，其主要目标是在治疗呼吸衰竭的主要原因时尽量减少呼吸机相关肺损伤。主张的“保护性肺通气”策略包括使用低潮气量（VT）（预计体重6mL /kg-1）和低平台压力（28-30cm H2O）。在2005年发表的一项研究中，分析了之前的9项随机研究，包括3562例ARDS患者的数据，提示存活率和“驱动压力”（ΔP）之间具有非常强的统计关系，ΔP可由平台压减去呼气末正压（PEEP）得出。只有当VT和PEEP的变化可能导致ΔP降低时，才与存活率独立相关。

        最新的柏林标准根据PaO2 / FiO2比值将ARDS分为轻度、中度和重度三组，以确定预后和最合适的治疗策略。特别是在中重度ARDS病例中，NMB可能是应用特殊治疗方案所必需的，例如俯卧位，并将保护性通气策略准确地付诸实践，因为这些药物可以改善胸壁顺应性并减少ΔP，消除患者 - 呼吸机不同步和减少过度充气，简化了肺复张。一些研究表明NMB减少炎症介质释放，并通过这些效应改善ARDS患者的氧合作用。

        有三项多中心研究是关于NMB对ARDS氧合作用影响的。对于接受低VT机械通气支持的ARDS患者，早期开始和48小时应用顺式阿曲库铵可以提供比所有三项研究中对照组更好的氧合作用。在后来对这三项研究中431名患者进行的荟萃分析中，48小时应用顺式阿曲库铵可降低28天死亡率，气压伤风险和ICU-AW。

       

ARDS中的镇静和神经肌肉阻滞算法见图1。

2.哮喘

       在四项回顾性研究中，分析了863例机械通气支持的哮喘患者，使用NMB与ICU-AW和更长的机械通气使用相关。这种积极的关系可能是由于患有哮喘状态的患者经常使用皮质类固醇。尽管文献中没有关于对照的研究，但从病例研究中获得的临床经验和信息表明，即使提供100％氧气，神经肌肉阻滞也可以治疗患有低氧血症的哮喘患者的氧合作用和严重动态过度充气相关的血液动力学问题。因此，在深度镇静无法实施、危及生命的低氧血症和动态过度充气的情况下，使用NMB的益处可能超过它们的危害。

3.ICP增高

        神经肌肉阻滞剂可用于镇静无法逆转的ICP升高病例。在一项观察性研究中，18例神经外科手术患者格拉斯哥昏迷量表<7分，应用NMBs后气管抽吸相关咳嗽引起的ICP升高和脑周围压力变化减少。另一项研究将71名机械通气支持的严重头部创伤患者被分为三组：只服用阿片类药物、NMB+阿片类药物、两者都没有，显示NMB+阿片类药物患者，气管内抽吸引起的颅内高压明显低于其他两组患者。

4. 治疗性低温

       在2002年发表的两项研究中，首次将12-24小时的亚低温（32-34°C）应用于因心室颤动引起的心脏骤停的无意识患者，显示了改善神经系统的结果。随后几年进行的随机研究和荟萃分析也支持了这一证据。在这些研究中使用的NMB可以具有神经保护作用，因为它们抑制颤抖和相关的氧消耗增加并缩短达到目标温度的时间。另一方面，掩盖这些患者癫痫发作的可能性会显著影响结果。关于该主题的有限信息来自于包括111名患者的前瞻性观察研究。在这些患者中，18名接受NMB至少24小时的患者存活率高于其余93名患者。从同一研究的再分析中获得了类似的结果，但有限的患者队列和未完全随机化降低了本研究的可靠性。

        由于在治疗性低温期间可能发生低温相关变异，因此外周神经刺激器（PNS）监测可能无法提供可靠的信息。因此，应根据临床参数评估NMB剂量，例如颤抖的丧失、继续通气时自发呼吸触发消失和PNS监测。关于在治疗性低温期间使用的NMB、镇静剂和镇痛药的选择，没有明确的方案。在一项包含44项研究的综述中，调查了68个不同的重症监护病房（大部分来自欧洲）中治疗性低温期间使用镇静剂、镇痛剂和NMB方案，检测到了主要差异。在这些重症监护中心中，54个中心常规使用NMB来预防颤抖，而8个在颤抖后使用NMB进行治疗。

二、治疗建议

1. 镇痛/镇静

       疼痛是一种令人不安的情况，导致伤口愈合延迟，具有免疫抑制和分解代谢作用，并降低生活质量。意识存在可以引起创伤后应激障碍、惊恐发作、焦虑以及注意力不集中和睡眠问题。使用NMB的患者必须同时使用镇静剂和镇痛药。苯二氮卓类和异丙酚是最常用的镇静剂。由于累积效应，可能需要减少剂量。巴比妥酸盐和氯胺酮也是可用于重症监护病房的镇静剂的药剂。右美托咪定可能达不到NMB使用期间必需的深度镇静。

       在NMB应用期间很难评估疼痛和意识。虽然有交感神经激活征象，如心动过速、高血压和流泪，可作为评估指标，但这些症状可靠性差，因为它们也可在血液动力学功能障碍期间观察到。通过从脑电图（EEG）获得的多个参数开发的监测技术，例如双频指数（BIS），E-熵和脑状态指数，用于评估麻醉深度和镇静。BIS参数是从全身麻醉下广泛患者队列中100个EEG数据的评估中获得的，40到60之间的值被认为是足够的麻醉深度。

       有研究表明，在使用连续镇静剂的重症监护病房中，白天停止使用镇静会导致机械通气减少、重症监护和住院时间缩短。应该考虑应用NMB患者对镇静和神经肌肉阻滞的必要性，这些暂停可用于评估阻断对治疗的贡献以及患者的意识和镇痛充分性，还能减少ICU-AW的影响。

2. 神经肌肉虚弱和神经病变（ICU-AW）

       ICU-AW是一种临床情况，因发生原因不同而存在不同的分类，例如危重症多发性神经病、危重症肌病或危重症神经病变，这些分类也受到不同电生理检测结果的影响。发生原因包括微循环异常、蛋白质营养不良、全身炎症、NMB使用和长期制动等。神经肌肉阻滞剂已在很多病例中被认为是ICU-AW的病因。应用物理治疗对于应用NMB的患者可能是非常有益的，因为长期制动有几种副作用，例如胃肠活动受限、静脉血栓栓塞和肌肉无力。

3. NMB在重症监护紧急应用方案

        一项调查了566名需在急诊和手术室紧急插管的患者，结果显示应用NMB可以减少低氧血症、误吸、创伤性插管、食管插管和支气管内插管率。短启动时间（30-60秒）和琥珀胆碱（1-1.5 mg kg-1）可实现气道控制，降低误吸风险。研究表明罗库溴铵在使用1.2 mg kg-1时会形成类似琥珀胆碱的插管条件。在重症监护患者的研究中，0.6 mg kg-1罗库溴铵在插管条件、氧饱和度下降和严重程度以及插管失败率方面与琥珀胆碱无差异。在肌肉无力、长期不动、大面积创伤导致肌肉损伤、严重腹腔内感染、肾功能衰竭、酸中毒、严重低血容量和烧伤等情况下，应避免使用琥珀胆碱。

结论

       神经肌肉阻断剂可以在考虑利弊后，在机械通气保障下用于重症监护患者的治疗，但需使用适当的时间。可以考虑使用NMB的情况有：早期ARDS合并PaO2/FiO2 <150，不能用深度镇静的哮喘状态伴顽固性低氧血症，不能用镇静和低温治疗抑制的ICP升高。使用时需考虑副作用，如ICU-AW、癫痫发作的掩盖、重症监护病房入住和住院时间的延长。使用同时需熟练地进行镇静，必要时必须加强镇痛。由于眼睛表面损伤的风险增加，适当的眼睛保护不应被忽视。