|
PMID:33170331 推荐人:南山楠/王新蕊 审稿:echo/霍焱 声优:smile  文献周周听，今天最动听 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是重症监护病房(ICU)中最严重的疾病之一。ARDS的镇痛和镇静管理尤其具有挑战性。 一个专家小组被召集来撰写一篇“最新的”文章，以支持临床医生对机械通气的急性呼吸窘迫综合征(包括COVID-19)患者进行最佳的镇痛/镇静管理。 目前重症监护病房的镇痛/镇静指南提倡镇痛优先，最小化镇静，清醒，预防谵妄和早期康复，以促进患者撤离机械通气和转出重症监护病房。 然而，这些策略并不总是适用于急性呼吸窘迫综合征患者，他们有时需要深度镇静（加用或者不用肌松剂）。 目前推荐的镇痛/镇静的策略可能不适用于重度ARDS患者。 随着镇静减轻，呼吸窘迫的症状(如疼痛和不适、焦虑、呼吸困难)和人机不同步的情况，应通过跨专业协作进行系统评估和管理。 在使用镇痛镇静药物之前，应考虑呼吸机设置(例如，使用压力控制模式、保留自主呼吸、触发灵敏度设置)。 避免不必要的深镇静，机械通气的管理是至关重要的。 因此，在ARDS患者中应用“ABCDEF-R” 集束化治疗可能是有益的(R代表的是 呼吸驱动控制)。 还需要进一步的研究，特别是关于快速代效药物(如瑞芬太尼、挥发性麻醉剂)的使用和长期效果，以及镇痛/镇静的电生理评估(如脑电图装置、心率变异性和视频瞳孔测量法)。 在COVID-19大流行期间，鉴于药品短缺和ICU床位容量有限，这项综述尤其重要。
图1：用于保护性肺通气策略的无神经肌肉阻滞剂的镇痛和镇静方案。A为镇痛优先/最小化镇静策略。B为临床医生根据患者的症状选择理想的镇静水平。C为丙泊酚仍然是滴定镇静的首选药物。可以考虑加用右美托咪定以减少突发性谵妄和减少丙泊酚的累积剂量。在选定的病例中(对丙泊酚±右美托咪定镇静或减少镇静剂量难以控制的患者)，可考虑间断应用苯二氮卓类药物、抗精神病药物或挥发性麻醉剂。 表1：一线和二线镇痛药和镇静剂的比较 除喹硫平外，其他药物通过静脉推注和/或输注给药 a 大多数安全问题是与剂量有关的药理作用的延伸。请咨询处方指南和/或药剂师了解更详细的安全预防措施 b 以较高剂量服用阿片类药物有时会产生深度镇静作用；当以深度镇静为镇静目标时，不应仅依赖阿片类药物 c 在接受持续静脉注射阿片类药物和镇静剂的患者中，应考虑每日镇静中断或其他程序化方法来维持患者在理想的镇静目标 d 对于接受高剂量输注>3天的患者，尤其是面对肥胖、终末期肾病和/或终末期肝病时，药物消除时间可以延长到数小时至数天
图2：机械通气参数调节流程。患者相关因素包括应激相关症状(如疼痛、不适、焦虑、呼吸困难)和生理因素(如高热、酸中毒、高碳酸血症)。
图3：适用于机械通气患者(包括ARDS患者)的最新的ABCDEF-R集束化治疗 对于通常需要深镇静和神经肌肉阻滞剂的ARDS患者来说，镇痛和镇静是具有挑战性的。 为缩短机械通气时间、改善患者预后、节省ICU资源，应用现行的镇痛/镇静指南，并定期调整适应证。 机械通气的管理对于避免不必要的深镇静是至关重要的。ABCDEF方法可以新加一个字母“R”来控制呼吸驱动，ABCDEF-R是ARDS患者的集束化治疗，甚至可以普遍地是用于机械通气的患者。 我们需要证据来支持这一新方法。需要进一步研究来验证新的电生理学工具，以评估病人的镇痛/镇静效果和能快速消除的新药的疗效。 这些新策略既可以避免药物的过度使用，也可以避免治疗不足。 最后，使用这份由北美、欧洲和澳大利亚的专家共同完成的文章应被视为第一步，而与来自更多不同国家的专家进行进一步合作仍然是这一领域未来工作的重要目标。 以上是本期的全部内容，文献周周听，今天最动听，再会。 点赞加关注 有声不迷路  分享与点赞是对作者最大的鼓励 |
|
|
