沈丕安治疗干燥综合征经验干燥综合征(sj?gren's syndrome,SS)是一种以侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺、具有高度淋巴细胞浸润为特征的系统性自身免疫性疾病,临床以口眼干燥为常见症状,伴有皮肤干燥、口唇干裂、关节疼痛和肌无力,常累及其他脏器出现多种损害。本病病因不明,目前尚缺乏特效的治疗药物。上海市名中医沈丕安教授从医近五十年,学验俱丰,尤擅诊治免疫系统的疑难杂病,在治疗干燥综合征方面有独特见解与思路。笔者有幸跟师数载,对沈师诊治该病的经验略窥管径。兹将沈师辨治干燥综合征的经验总结介绍如下。 中医智库医言九鼎说明：干燥综合征为临床难治之病，沈丕安教授以治疗风湿病见长，本文堪称中西医结合治疗风湿病之佳作。 1 辨证以阴虚精亏为本,燥热血瘀为标 根据发病特点和临床表现,干燥综合征一般可归属于中医学的“燥证”“周痹”“痹证”“脏腑痹”等病证范畴。历代医家对于本病证多有相关阐述,如《素问·阴阳应象大论》有“燥胜则干”的记载;刘完素《素问玄机原病式》提出“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”,对燥病的特点进行了描述;《医门法律》对燥邪致病作了较为详细的论述,指出:“燥胜则干,夫干之为害,非遽赤地千里也,有干于外而皮肤皱揭者,有干于内而精血枯涸者,有干于津液而荣卫气衰,肉烁而皮著于骨者,随其大经、小经所属,上下中外前后,各为病所。”清代叶天士《临证指南医案·燥》指出:“燥为干涩不通之疾。”路志正在《路志正医林集腋》中提出“外燥致痹多兼风热之邪,其治当滋阴润燥,养血祛风”。现代许多医家则多从“虚”“燥”“毒”“瘀”等论治本病。沈丕安教授在长期的临床实践中,认为本病属本虚标实之证,本虚为真阴不足,标实为燥热血瘀。患者多素体不足,肾阴亏损;阴虚火旺,热伤阴津;阴血亏耗,精液不足;则周身失于敷布润泽,脏腑组织失运、失荣,燥邪内生;病久经脉不通,瘀血内停,气机受阻,水津不布,累及皮肤黏膜、肌肉、关节甚或脏腑而发为本病。其中因虚而瘀、因热而瘀是本病发生的关键所在,其病位在口、眼、咽等清窍,亦可累及全身,与肺、脾、肝、肾关系密切,亦可累及心、胃、皮肤、肌肉、关节等部位。 2 论治以养阴生津为主,清热通络为辅 沈丕安教授认为本病的治疗原则当为养阴生津、清热通络。在长期临床实践中,崇古人而不泥古方,以自拟生芦润燥汤治疗本病数百例,屡显奇效。生芦润燥汤主要由生地黄、生石膏、芦根、黄连、黄芩、金雀根、郁金、生甘草等组成。其中以生地黄、芦根养阴润燥生津为君;生石膏、黄连、黄芩清热泻火为臣,金雀根活血通络,郁金活血行气解郁,并以生甘草为佐使之药。全方标本兼顾,养阴润燥而不留邪,清热而不伤阴,活血而不动血。临床上随证加减用之,常可取得较好的疗效。 3 用药既遵中医医理,又重现代药理 沈师临证既遵中医医理,又重现代中药药理,治疗干燥综合征用药有如下特点:①使用清热化瘀、具有抑制免疫复合物及抑制血管炎作用的药物,如黄芩、忍冬藤、金雀根、苦参、虎杖、羊蹄根、广郁金、牡丹皮等;②使用养阴生津、具有促进唾液腺和泪腺分泌作用的中药以治疗口眼干燥,如生地黄、生石膏、麦冬、玄参、知母、芦根、白茅根、南沙参、北沙参、玉竹、枸杞子等; ③使用清热明目、具消除眼炎作用的中药,以治疗眼干涩和眼炎,如黄连、黄芩、金银花、密蒙花、青葙子、秦皮、决明子、石决明等;④生地黄中的生地黏多糖能促进唾液分泌,生地黄又能明显提高淋巴细胞DNA和蛋白质的合成,并能使亢进的体液免疫下降从而调节免疫,常予重用。另外,玄参与生地黄同用有协同效果。 对于养阴、燥湿药的应用,沈师认为要注意以下几点。①不能只依靠促进唾液分泌的方法来治疗本病,有些养阴生津药因能提高体液免疫而不宜使用,如天花粉、西洋参等。②临证时绝不可一见舌苔厚就判定是湿重而简单以燥湿药来治疗。因本病的苔厚是由于唾液分泌减少、口腔自洁功能减退引起,不是脾虚湿滞。本病验舌,重在舌质。如舌红并有大便干燥者,不论舌苔厚薄,都要用养阴生津药,而且要重用。现代药理也证实燥湿药如苍术、厚朴能抑制唾液分泌,若用之不当则会加重病情;对芳香类理气药(如砂仁燥湿伤阴之力强、白蔻仁香燥伤津等)也应谨慎使用。③本病腺体的堵塞是由免疫复合物和血管炎所引起的,祛除免疫复合物和排除血管炎症才能使腺体分泌排泄通畅,这与因发热伤津而口干咽燥不同。若仅用枫斗、枸杞子、沙参等生津药是治标,虽能增加唾液分泌,但非治本之道,病情常有反复。而且,有时生津药用之不当,反而加重腺管堵塞而使干燥症状更加突出。 4 典型病例 岳某,女,50岁。初诊日期:2007年5月17日。患者2002年出现口干口渴,近两年有视物模糊及双膝关节疼痛,经外院检查,诊断为“干燥综合征”,建议来本院服中药治疗。刻诊:自觉双目干涩,有异物感;多个牙齿龋坏,进干性食物时需汤水送下;五心烦热,腰膝酸软,身倦乏力;大便干结,3-4日一行;舌苔厚,脉细弦。48岁绝经。查体:口腔黏膜干燥,挤压双侧腮腺,导管口无明显清亮唾液分泌;口腔内多个牙齿龋坏。实验室检查:ANA 1∶160(+),SSA(-),SSB(+);白细胞3.26× 109/ L,ESR 65mm/h,IgG 25g/ L。下唇腺活组织病理检查:淋巴细胞灶3个;泪液功能试验(Schirmer):左1mm(5min),右1.5mm(5min);角膜荧光染色:左> 10点,右> 10点。辨证:阴虚津亏,热瘀互结;治法:养阴生津,清热化瘀;方以生芦润燥汤加减。处方:生地黄、生石膏、黄芩、芦根、青风藤、金雀根各30g,密蒙花、郁金各15g,佛手、陈皮各6g,甘草3g,大枣5枚。每日1剂,水煎,早晚分服。复诊:此后根据病情变化,以上方为基础加减。服药3个月时,患者口眼干燥症状较前有所好转,眼内异物感减轻,吞咽干性食物时有时不需用汤水帮助;自觉精神好,体力佳,倦乏感消失;舌苔薄白,脉细。服药6个月时,口眼干燥症状较前明显好转。复查ANA1∶100(+),SSA(-),SSB(+);白细胞5.84× 109/ L,ESR 15mm/h, IgG 19. 3g/L。Schirmer:左5mm(5min),右4mm(5min);角膜荧光染色:左> 10点,右10点。患者坚持服药1年后,自觉无口眼干燥不适,食物吞咽顺利,皮肤滑泽,神清气爽,纳、便正常。复查ANA 1∶60(+),SSA(-),SSB(-);白细胞:6.53×109/ L,ESR8mm/h,IgG 15.8g/ L;Schirmer:左11mm(5min),右13mm(5min);角膜荧光染色:左< 10点,右< 10点。嘱患者定期随访。 原文发表于《上海中医药杂志》2011年5期，由中医智库编校发表，版权归原作者和原杂志所有，中医智库谨表谢意！如涉及版权问题请与我们联系。中医智库点评部分恐有违原文之本义，仅供参考，中医智库与您分享中医好文章！ |
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