便 血

便血是指血从大便而下，又称肠风、脏毒。或先便后血(远血)，或先血后便(近血)，或单纯下血，统称为便血。《素问·阴阳别论》日：“阴结者，便血一升，再结二升，三结三升。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》日：“下血，先便后血，此远血也……先血后便，此近血也。”明·张景岳说：“血在便前者其来近，近者或在广肠，或在肛门；血在便后者其来远，远者或在小肠，或在胃”(《景岳全书·杂证谟·血证》)。

    【病因病机】本病多由脾虚不能统血，或因肝不藏血，或因湿热下注大肠，损伤脉络而成。一般血色鲜红者，多属实热；血色紫暗者，多属气虚或湿毒。《见闻录》日：“纯下清血者，风也。色如烟尘者，湿也。色黯者，寒也。色鲜红者，热也”。

    由于劳倦郁怒，损伤肝脾，脾失健运，统摄无权，肝不藏血而成便血者，其血在便后；因为饮酒嗜辛，肥甘厚味，蕴湿酿热，下迫大肠，络脉损伤而致便血者，肠风、脏毒当归此类。

    临床症状：属于劳伤者有下血紫暗，先便后血，腹痛神疲，舌淡，脉细；属于湿热者则下血鲜红，先血后便，便下不畅，口苦，舌苔黄腻，脉见濡数。

    【辨证用药】本病为脾虚血失统摄，或湿热下注而致，故治当

以补脾益气、清热化湿为主。

    1．劳伤者治以温中健脾，益气止血。方用归脾汤加减。

    处方：人参、白术、茯神、甘草、黄芪、当归、木香、酸枣仁、龙眼肉、远志、伏龙肝。

    方中以人参、白术、黄芪、甘草补脾益气，以复健运之职；当归养肝生血，使血能归经；茯神、酸枣仁、龙眼肉养心安神；远志能交通心肾而宁心定志；木香理气醒脾，防补益气血药滋腻滞气，碍脾运化功能；伏龙肝温中健脾止血。诸药合用，有健脾益气、补血养心、止血之效。

    2．湿热者治以清热利湿。方用赤小豆当归散合地榆散加减。

    处方：赤小豆、当归、地榆、茜草、黄芩、黄连、栀子、茯苓。

    方中赤小豆、茯苓清热渗湿解毒；当归养血活血，使血能归经；茜草行血活血，消瘀通经，使止血不留瘀血；黄芩、黄连、栀子清热解毒泻火；地榆清热凉血止血。诸药合用，共收清热利湿、凉血止血之功效。

    【典型医案】  王某，男，18岁，学生。主诉下血月余，每于便时带血，有轻微腹痛，每天三五次，并少食乏力。经用氟哌酸及云南白药等治疗，症状不减，遂来诊治。

    症见便下血，粪血夹杂而下，每天三五行，腹部微痛，倦怠乏力，懒于饮食，舌质淡红、苔薄，脉见沉细无力。

    由于劳心过度所致。时值高考前备战阶段，贪黑起早，十分紧张，脾气受损，统血功能失调而成便血。治宜健脾补气，固摄止血。方用归脾汤加减。

    处方：白术15克，党参l5克，黄芪20克，当归20克，龙眼肉15克，伏龙肝30克，孩儿茶15克，地榆炭15克，白及l5克，椿根皮15克。水煎服。

    上药服10天，出血量渐减。前方变化，又治疗20天，症状消失，痊愈。

    (1962年我在长春中医学院学习时，暑假期间，我胞弟患肠风下血，日数十行已月余，用药不效，我用民间验方，1剂病愈。处方：生椿根皮50克，冰糖50克。水煎内服。)

    (附录]伏龙肝又称黄土、灶心土、灶中黄土(《金匮要略》)、好土(《本草拾遗》)、好黄土(《东医宝鉴》)、黄泥(《疡医大全》)等(载于《本草经集注》)。其味甘、平，性微温，无毒，入心、脾、胃经，有和中止血、收敛止呕、开胃健脾、补中益气、解诸药毒等功能，能治疗中暑吐泻、痢疾、痈疽肿毒、跌打损伤、各种出血等。用量：15～50克，单味重用可60～120克。

    黄土汤见于汉·张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”黄土汤方：甘草、干地黄、附子(炮)、阿胶、黄芩、伏龙肝(灶中黄土)。本方有温脾摄血之功。不仅能治下血，对吐血、崩中久不止，见面色萎黄、烦热、腹痛喜按、体倦等脾阳不足、统摄无权者，均可用之。

    【附方】

    归脾汤(《济生方》)  组成：自术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志(当归、远志两味药，是从《校注妇人良方》补入)。功用：益气补血，健脾养心。主治：心脾两虚，脾不统血。

    赤小豆当归散(《金匮要略》)  组成：赤小豆、当归。功用：渗湿清热，补血活血。主治：瘀血内积，蓄热不去。

    地榆散(《景岳全书》)  组成：地榆、茜草根、黄芩、黄连、栀子、茯苓。功用：清热止血。主治：湿热蕴积之便血。