|
资料来源：365医学网 起搏器治疗心律失常，尤其是缓慢性心律失常，但是植入起搏器后仍可能存在心律失常。一部分心律失常为原有的自身心律失常，而另一部是由起搏器介 导的心律失常。现代起搏器功能繁多复杂，若起搏参数设置不当，可以介导多种 心律失常，多见为快速性心律失常，已经引起关注。 心律失常是心电图分析的难点，原有的心律失常增加起搏心电图的分析难度，若同时合并起搏器介导的心律 失常，可使起搏心电图的分析极其困难。 一、起搏器介导性心动过速 （一）经典起搏器介导性心动过速 经典的起搏器介导性心动过速是双腔起搏器术后，由于室房逆传而形成的心动过速。起搏器心房感知器感知来自心室的逆行 P 波，触发心室起搏。心室起搏 后再次发生逆传，再次触发心室起搏，周而复始形成心动过速。 来自心室的逆行 P波可以是心室起搏，也可以是室性早搏。这类心动过速的周期=VA传导时间 AV 间期， VA 间期稳定，并常在 400ms 之内。根据 VA 间期的特点，新型起搏器设 置了自动延长心室后心房不应期的功能， 很大程度上避免了经典起搏器介导性心动过速，因此在新植入的患者中已经很少见有这类心动过速。 图 1 是一例本世纪 初植入起搏器的患者，在动态心电图记录当日，发生了多阵这类心动过速。 图 1. 经典介导性心动过速 图注：第 3 和 4 心动的 QRS 波后可见逆 P，第 4 心动后的逆 P 被（ “↓”标记）被感知，触发心室起搏。心室起搏后再次发生逆传，形成心动过速。尽管起搏器以文氏型阻滞的方式回退心房率，使得窦性 P 波再次出现，但是窦性 P 波后心室起搏，再次逆传和形成心动过速（第 2 和第 3 个“↓”标记）。 （二）其他起搏器介导性心动过速 自身心律失常、起搏器设置不当和起搏器功能障碍可以介导多种心动过速。 图 2. 起搏器对室性早搏的反应与介导性心动过速 注：上图：室性早搏后可见心房提前起搏，表明室性早搏有逆行 P 波。根据 VA 间期推测起搏器开启了“ A pace on VPC”功能。该提前的心房起搏脉冲未起搏心房， AV 间期后心室起搏，随后介导心动过速。介导心动过速的原因是心室起搏有逆行 P 波。下图：标有“ *”的起搏脉冲起搏心房，余起搏脉冲未能起搏心房 图 3. 室性早搏感知不良与介导性心动过速 图注：上图： AAI 模式起搏中室性早搏未被感知，房室程序起搏，介导心动过速。尽管图中未见逆行 P 波，但介导心动过速最可能的原因是心室起搏有逆行 P 波。中图：窦性心律中室性早搏被感知，起搏器不发放脉冲。下图： AAI 模式起搏中室性早搏落入交叉感知窗，诱发心室安全起搏，心室未被起搏。 图 4. 心房误感知肌电与介导性心动过速。 图注：上图：在窦性心律中心房感受器误感知肌电活动，出发心室起搏。下图：在 DDD 起搏心律中心房感受器误感知肌电活动，出发心室起搏。两图中此后介导的心动过速，是感知T 波还是感知心室起搏有逆行 P 波，在心电图上难以鉴别。 图 5. 室性早搏与介导性心动过速
图注：室性早搏后为心室起搏并介导心动过速，是感知室性早搏 T 波还是感知室性早搏有逆行P 波，在心电图上难以鉴别。
二、起搏介导性心室提前起搏 图 5. 室性早搏与心室空白期
图注：图中两次室性早搏联律不等，联律间期较长的室性早搏落入起搏器的心室空白期，起搏器不能感知室性早搏，在 AV 间期后起搏心室，形成心室提前起搏。
图 6. 心室感知不良
图注：心房颤动中，起搏器以 VVI 模式起搏，发生间歇性心室感知不良（ “○”标记），形成心室提前起搏。 三、抗快速心律失常特殊功能诱发快速性心律失常 现代起搏器设置了许多抗快速性心律失常的特殊功能， 旨在抑制快速性心律失常的发生，但是在某些特定的植入患者，反而诱发了快速性心律失常。 图 7. 起搏器对室性早搏的反应诱发房性心动过速和心房颤动
注：上图：室性早搏后可见逆 P（ “↓”标记），此后心房提前起搏，根据 VA 间期推测起搏器开启了“ A pace on VPC”功能。此提前的心房起搏诱发了房性心动过速和心房颤动。 起搏器设置对室性早搏的反应，旨在预防起搏介导性心动过速，但是上述患者中提前的心房起搏诱发了房性心动过速，并演变成心房颤动。 以上图例演示了常见的起搏器介导的心律失常，这类心律失常复杂，类型繁多，应引起心电分析工作者的重视。
|
|
|
