【浙江心电规范】浙江省动态心电图监测操作及诊断规范(试用版)

浙江省动态心电图监测操作及诊断规范(试用版)

浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组

动态心电图是一种长时间连续记录患者心电信息变化的无创性检查，对心律失常、心肌缺血诊断、心脏病预后、抗心律失常药物疗效的评价等有着重要价值，同时也为起搏器功能评定、故障发现及处理提供重要依据。为了进一步规范浙江省动态心电图检查操作及报告书写，浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组组织制定《浙江省动态心电图检查操作及诊断书写规范（试用版）》，供全省从事动态心电图检查分析的专业人员参考。

1 检查方法

1.1 检查前的准备

1.1.1 了解相关临床资料：

（1 ）登记患者的年龄、性别、电话、住院号/门诊号等一般资料。

（2）了解患者的病史、症状及此次检查的目的。

（3）了解既往重要的心脏检查，如心电图、动态心电图、超声心动图、冠状动脉造影等。

（4）了解患者的药物及非药物治疗情况。

（5）对植入心脏起搏器者，尽可能了解植入时间、植入原因、电极植入位置、起搏器的类型、有无开启特殊的功能及设定的相关参数。

1.1.2 告知患者检查期间的注意事项：

（1 ）酌情介绍记录器事件按钮的正确使用方法，嘱其保护好导联线和电极等。

（2）详细记录日志，包括日常活动情况及时间，特别是出现症状时应详细记录症状起始、结束时间及诱因。

（3）指导患者正确的活动方式，减少上肢及胸廓的运动，不要在胸前放置其它物品或抱小孩，远离电磁辐射等干扰心电信号的环境。为减少静电干扰，建议穿全棉内衣。

（4）一般须有效记录时间≥22h，且有效数据占总数据的90%以上。

1.2 导联选择一般采用3通道或12 通道同步记录。

常用模拟导联解剖定位示意图见图1，也可以采用各厂家建议的放置位置。

（1）模拟3 通道采用双极导联（图1A）：可根据需要选择模拟V1、V3、V4、V5、aVF，一般建议选择模拟V1、V5、V3 / aVF。

模拟V1（CM1、MV1）：正极位于V1 位置上（a），负极位于胸骨柄左侧（b），可记录出与V1类似的心电图。

模拟V3 /V4（CM3 / CM4、MV3 / MV4）：正极位于V3 / V4 位置上（c），负极位于胸骨柄（d），可记录出与V3 / V4类似的心电图。

模拟V5（CM5、MV5）：正极位于V5位置上（e），负极位于胸骨柄右侧（f），可记录出与V5 类似的心电图。

模拟aVF（CMF、MaVF）：正极位于左锁骨中线肋缘下，负极位于胸骨柄处，可记录出与aVF类似的心电图。

无关电极（接地电极）可置于任何位置，为了避免电极脱落及减少干扰，一般置于活动度较小、皮肤皱褶较少处。

（2）12 导联动态心电图电极连接（图1B）：V1～V6 与常规心电图完全一致，LA/RA 电极分别置于左/ 右锁骨下窝处，LL 置于左锁骨中线与肋弓交界处，无干电极（RL）可置于任何位置，为了避免电极脱落及减少干扰，一般选择活动度较小、皮肤皱褶较少处。

1.3 安装方法

（1）动态心电图记录仪的检查与准备：检查电池电源是否充足、导联线是否完好等。

（2）安装时暴露胸部，确定电极安置位置，清洁皮肤，胸毛多者应剃除局部胸毛，建议用砂片轻磨皮肤表面。选用一次性电极牢固粘贴在选定的导联位置上，适当处理好导联线的走行并应注意勿将导联线相互缠绕。

（3）开启动态记录仪，观察即时心电波形，各通道是否均平稳无干扰。

（4）记录仪放入小挎包挂在腰间或斜背肩上。

2 报告内容及书写

2.1 报告内容

（1）报告首页：患者姓名、性别、年龄、门诊号/ 住院号、科室以及记录开始时间与记录结束时间；

（2）小时列表：每小时的平均心率、最快心率、最慢心率、各类心律失常的汇总；

（3）心电事件条图：选取具有代表性的动态心电图片段（重要心律失常均需提供代表性图谱，特别是事件的起始和终止过程的连续片段）；

（4）建议提供心率趋势图。

2.2 报告书写

（1）简述记录总时间、开始时间及结束时间，总心搏数，最快、最慢心率及发生时间，建议提供最快、最慢窦性心率及其发生时间、平均心率。若有起搏器，带有起搏器分析功能的动态心电图分析系统会自动测算起搏心搏所占总心搏的百分比。

（2）各类心律失常汇总，以房性心律失常为例：单发房性期前收缩和成对房性期前收缩的次（对）数；房性心动过速的阵数、心搏数，最长房性心动过速发生时间和持续时间，房性心动过速的最快频率和发生时间；呈二、三联律的阵（次）数。

（3）记录停搏，R-R间期≥2.0s的次数，最长R-R间期及其发生时间。

（4）记录ST 段变化，一般选择J 点后0.06～0.08s处测量ST段的偏移。以上内容在经动态心电图分析系统自动分析及人机对话后生成。

2.3 结论

2.3.1 基本心律类别例如：窦性心律，房性心律，房室交接区心律，室性心律，起搏心律等。

（1）窦性心动过速：平均窦性心率＞100 次/min。

（2）窦性心动过缓：平均窦性心率＜60 次/min。

（3）窦房结内游走心律：随着频率的改变，同导联P 波形态振幅发生周期性改变。

（4）窦性心律不齐：相邻P-P间期互差≥0.16s。

2.3.2 阵发性心房扑动/ 颤动应注明发作次数、总持续时间、最长一阵发生时间及持续时间、有无室内差异性传导等。若条件允许，建议提供心房颤动负荷（心房颤动负荷=心房颤动时间/总记录时间）。

2.3.3 期前收缩及其心动过速期前收缩及其心动过速应按传导系统顺序进行排列，如房性期前收缩、房室交接区期前收缩、室性期前收缩等。

若连续出现≥3 次的期前收缩，则称为心动过速。

若室性心动过速持续时间＜30s，则称为阵发性（短阵性）室性心动过速；若室性心动过速持续时间≥30s 或出现血流动力学障碍的，则称为持续性室性心动过速。

诊断时写明期前收缩的总次数，如有呈二、三联律、成对或呈短阵性/阵发性心动过速出现、R on T现象，则应注明。

此外，根据期前收缩的形态及偶联间期诊断是单源（1 种形态）/ 双源（2 种形态且偶联间期不等），还是多源（≥3 种形态且偶联间期不等）/ 多形（≥3种形态且偶联间期相等）。

例如：多源室性期前收缩1 500 次，占总心搏数的1.7%，包括单发1 335次，二联律13 阵，三联律7 阵，成对2 对，短阵室性心动过速1阵，可见R on T现象。

2.3.4 阵发性室上性心动过速若能判定心动过速性质或发生机制，则予以分别诊断；若不能判定的，则统称为阵发性室上性心动过速。

2.3.5 各类传导阻滞

（1）窦房传导阻滞：二度Ⅰ型、Ⅱ型及高度传导阻滞等。

（2）房室传导阻滞：一度、二度Ⅰ型或Ⅱ型、高度、三度传导阻滞。阵发性高度房室传导阻滞是指1∶1 房室传导（偶尔2∶1 房室传导）时突然出现连续≥2 次P波均因阻滞而未顺传心室，常伴有较长时间的心室停搏。

（3）束支传导阻滞：持续性、间歇性、频率依赖性、完全性或不完全性传导阻滞。

（4）非特异型心室内传导阻滞：QRS时间≥0.12s，但波形不符合左、右束支传导阻滞图形特点。

2.3.6 各类停搏

（1）窦性停搏：长P-P 间期长短不一，且与短P-P 间期无倍数关系，当长P-P 间期＞2 倍基础窦性P-P间期时诊断可靠性更高。

（2）心室停搏：长R-R间期≥3.0s，其间可见心房激动波（P 波，F 波或f 波）未顺传心室，多由阵发性高度或三度房室传导阻滞伴下级起搏点功能不良所致。

（3）全心停搏：长R-R 间期≥3.0s，且其间无心房激动波（P波，F波或f波）。出现各类停搏时，若房室交接区/心室/ 心房逸搏起搏点的频率低于正常值或没有及时发放，建议提示下级起搏点功能不良或双结病变。

2.3.7 逸搏及逸搏心律若连续出现≥3 次的逸搏，则称为逸搏心律。若逸搏频率高于正常值，则诊断为加速的房性/房室交接区/ 室性逸搏或逸搏心律。若逸搏频率低于正常值，则诊断为过缓的房性/房室交接区/室性逸搏或逸搏心律。

2.3.8 心室预激诊断时需写明是否间歇性。

2.3.9 当动态心电图波形出现心肌梗死特征性改变时，结合临床病史及其它辅助检查支持心肌梗死诊断，可诊断为符合心肌梗死的心电图改变；若无相应的临床病史或其它辅助检查支持的，则诊断为“异常Q波”、“ST段和（或）T波改变”。

2.3.10 ST段、T波改变建议描述ST段压低/ 抬高的形态及幅度、T 波倒置/ 高耸、发生时间和持续时间以及与心率增快、症状有无相关性，尤其是一过性的ST段、T波改变。间歇性ST段改变（压低）诊断标准：ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续时间≥1min，间隔≥5min。

2.3.11 Q-T间期改变

（1）Q-T间期延长：Q-TC间期男性＞0.45ms，女性＞0.46ms。（2）Q-TC间期缩短：Q-TC间期＜0.32ms。

2.3.12 U波改变

（1）U波增高。（2）U波倒置或双相。

2.3.13 植入起搏器者，需评估起搏器的起搏功能、感知功能及有无开启特殊功能、起搏器介导性心动过速等。具体的起搏心电图诊断书写请参照《浙江省起搏心电图诊断书写规范（试用版）》。

2.3.14 长R-R间期如有长R-R 间期，应分别写明R-R 间期≥2.0s 及≥3.0s 的次数，最长R-R 间期和发生时间，以及在何种情况下发生。

2.3.15 日志中患者有特殊情况记录（如胸闷、心悸、胸痛、头晕、黑矇等症状）时的心电图表现需要详细描述。

2.3.16 当遇到某些心电图不易明确诊断，又不能忽略时，可在补充说明中将图形现象给予描述。

本规范中未提及的诊断标准请参照《浙江省常规心电图诊断书写规范（试用版）》、《浙江省心电图危急值标准（试用版）》。

（主要执笔者：赵力、李郁、李晓东、卢瑛、张建明、郑新权；审阅者：张海澄、胡申江、郑良荣）

参考文献

[1] 郭继鸿,张萍.动态心电图学[M].北京:人民卫生出版社,2003∶82-152.

[2] 郭继鸿.新概念心电图[M]. 4版.北京:北京大学出版社, 2014∶346-348.

[3] BorysSurawicz, Timothykz.郭继鸿,洪江.周氏实用心电图学[M].北京:北京大学出版社,2014∶648-662.

[4] 陈新.黄宛临床心电图学[M].6 版.北京：人民卫生出版社, 2009∶248-255.

[5] Jan Adamec, Richard Adamec,Cheuk-Man Yu.张庆.动态心电图分析手册[M].北京:人民卫生出版社,2012∶73-75.

[6] Kostis J B, Moreyra A E, Amendo M T, et al. The effect of age on heartrate in subjects free of heart disease:studies by ambulatoryelectocardiography and maximal exercise stess test[J]. Circulation,1982, 65（1）∶141.

[7] Nurnberg J H, Ovroutski S, Alexi-Meskishvili V, et al. New onsetarrhythmias after the extracarsiac conduit Fontan operation comparedwith the intraatrial lateral tunnel procedure: early and midterm results[J]. Ann Thorac Surg, 2004, 78（6）∶1979-1988.

[8] BrodskyM,Wu D, Denes P, et al. Arrhythmias documented by 24 hourscontinuous electocardiographic monitoring in 50 male medicalstudents without apparent heart disease[J]. Am J Cardiol, 1977, 39（3）∶390-395.

[9] Benson D W, Wang D W, Dyment M, et al. Congenital sick sinussyndrome caused by recessivemutations in the cardiac sodiumchannelgene（SCN5A）[J].J Clin Invest,2003,112∶1019.

[10] Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Villain E, et al. Anti-SSA/Roantibodies and the heart:more than complete congenital heart block?A review of electrocar-iographic and myocardial abnormalities andof treatment options[J]. Arthritis Res Ther, 2005, 7∶69.

（收稿日期：2016-05-12）

（本文编辑：杨丽）