起搏心电图中的一些心电现象作者：何方田[1] 单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院[1] 一、起搏器的频率滞后现象 通过程控人为地将起搏逸搏周期延长或缩短称为起搏器的频率滞后现象，它分为频率负滞后和正滞后两种现象。 （1）频率负滞后现象：是指起搏逸搏周期大于起搏周期者（图1），一般较起搏周期延长10％左右或频率低于基础起搏频率10次/min。目的是尽可能发挥自身心律的作用，预防起搏器综合征和节约电能，但会造成起搏心律不齐，易误认为起搏功能异常。
【临床资料】患者女性，68岁，临床诊断：病窦综合征、植入VVI起搏器2年。设置的基本起搏周期为1000ms，频率60次/min。 【心电图特征】MV1、MV5导联同步记录，显示心室起搏脉冲引发宽大畸形QRS-T波群，其起搏周期为1.0s，频率60次/min；QRS终末部或（和）ST段起始部有逆行P—波重叠，R′-P－间期0.18s；可见提前出现宽大畸形QRS-T波群，其后也有逆行P－波重叠在T波顶峰上，其R′-P－间期0.24s，与其后心室起搏脉冲的间距为1.25s。 【心电图诊断】①VVI起搏心律伴逆传心房、开启频率负滞后功能、起搏器功能未见异常；②室性早搏伴逆传心房，提示室房逆传双径路。 （2）频率正滞后现象：是指起搏逸搏周期小于起搏周期者（图2）。主要用于肥厚性梗阻型心肌病患者，以保证连续起搏心脏，降低左心室流出道的压力差，减轻其梗阻的程度。
图2 AAI起搏器出现频率正滞后现象 【临床资料】患者女性，79岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器5年。设置的基本起搏周期为935ms，频率65次/min。 【心电图特征】MV5导联显示窦性P-P间期0.91s，频率66次/min；R4搏动为提前出现P′-QRS-T波群，为房性早搏；R5～R7为AAI起搏，其起搏周期0.93s，起搏逸搏周期（P′-A间期）0.80s小于起搏周期；U波浅倒。 【心电图诊断】①窦性心律；②房性早搏；③AAI起搏心律、开启频率正滞后功能、其功能未见异常；④轻度U波改变。 二、噪声反转现象 （1）基本概念：噪声反转现象是指起搏器为了防止电磁干扰或其他心电信号干扰而导致起搏脉冲发放抑制，特地设置了噪声反转功能，即起搏器遇到连续而快速的干扰信号后，其不应期发生连续重整，直至启动噪声反转功能，此时，不论有无自身心搏出现，起搏器将以下限频率发放起搏脉冲，酷似起搏器感知功能低下。现代起搏器无论是单腔还是双腔起搏器，均设置了噪声反转这一保护性功能，但仅用于心室的起搏保护。常见于心房颤动伴快速的心室率、极速型室性心动过速等（图3、图4、图5）。当心室率减慢或其他干扰信号消除后，起搏器将恢复呈按需型发放起搏脉冲。
图3 快速型心房颤动时，VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下 【临床资料】患者女性，73岁，临床诊断：甲状腺功能亢进、心房颤动、植入VVI起搏器2年余。设置的起搏基本周期1000ms，频率60次/min，起搏电压3.8mV，脉宽0.48ms，灵敏度2.0mV。 【心电图特征】上、下两行系Ⅱ导联不同时间记录，均未见窦性P波，代之以f波，R-R间期不规则；上行显示心房颤动伴快速心室率（约160次/min），可见4次心室起搏脉冲，与自身QRS波群竞争性地控制心室，其中S1、S4起搏脉冲夺获心室，S2、S3起搏脉冲因落在自身QRS波群、ST段上而形成伪室性融合波，其中R6-S2、R15-S3、R21-S4的间期为1.0～1.03s，恰好是起搏器的基本周期或稍长；将灵敏度由2.0mV调至1.4mV，仍存在此种现象，考虑为VVI起搏器开启噪声反转功能所致；下行系治疗数天后记录，显示心房颤动、心室率减慢后VVI起搏器恢复按需型起搏，其起搏周期和起搏逸搏周期均为1.0s；T波振幅低平。 【心电图诊断】①心房颤动伴快速心室率；②VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下、起搏器功能未见异常；③轻度T波改变。
图4 极速型室性心动过速、心室颤动时，VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下 【临床资料】患者男性，66岁，临床诊断：冠心病、陈旧性前壁心肌梗死、高度房室传导阻滞、左前分支阻滞、心力衰竭、植入VVI起搏器7天。设置的起搏基本周期1000ms，频率60次/min。 【心电图特征】上、中、下三行系MV1导联于13:18、13:19、13:24记录，上行显示窦性P-P间期0.41s，频率146次/min，房室呈2:1传导，下传的P-R间期0.30s，QRS波群呈rS型，R4搏动为提前出现宽大畸形QRS-T波群，且落在窦性搏动T波顶峰的稍后位置上而诱发极速型室性心动过速，其R′-R′间期0.24～0.27s，频率222～250次/min，期间可见心室起搏脉冲落在宽大畸形QRS-T波群的不同部位上，其起搏周期1.0s，频率60次/min；中行显示极速型室性心动过速（250次/min）蜕变为心室扑动（300次/min），可见心室起搏脉冲仍以60次/min的频率固定地发放，此时患者阿-斯综合征发作；下行显示心室扑动-心室颤动，仍可见心室起搏脉冲以60次/min的频率固定地发放。经数小时抢救无效，患者死亡。 【心电图诊断】①窦性心动过速；②二度房室传导阻滞，房室呈2:1传导；③Ron-T室性早搏诱发极速型室性心动过速、心室扑动及心室颤动而猝死；④VVI起搏器、开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下。
图5 室性心动过速、颤动时，DDD起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下 【临床资料】患者男性，72岁，临床诊断：冠心病、三度房室传导阻滞、植入DDD起搏器3年。设置的基本起搏周期1080ms，频率55～125次/min，A-V间期200ms。 【心电图特征】上、下两行MV5导联系不同时间记录，上行显示窦性P-P间期0.78s，频率77次/min，R2～R4搏动为VDD或VAT模式起搏，其P-V间期0.20s，R5搏动为室性早搏，且落在前一搏动T波的下降肢上而诱发极速型室性心动过速（274～315次/min），心房和心室起搏脉冲落在其QRS-T波群不同部位上，可能与起搏器开启噪声反转功能有关；下行显示心室颤动（细颤），心室起搏脉冲后均未见相应的QRS′波群跟随，其起搏周期长短不一，可能与电极感知了部分心室颤动波后引起起搏器节律重整有关，A-V间期0.12、0.22s两种，前者为心室安全起搏脉冲。 【心电图诊断】①窦性心律；②室性早搏呈Ron-T现象并诱发极速型室性心动过速和心室颤动；③DDD起搏器，以VDD或VAT模式起搏→无效起搏；④开启噪声反转功能和心室安全起搏；⑤符合心源性猝死的心电图改变。 （2）噪声反转现象与起搏器感知功能低下的鉴别：两者有时较难鉴别。噪声反转现象见于VVI、DDD起搏器，多发生在快速型心房颤动、室性心动过速时，尤其是心室率＞150次/min时更易出现，因过短的R-R间期被起搏器误认为噪声或干扰波，导致其心室不应期被连续重整。当延长的不应期达到基础起搏周期时，起搏器就按原设置的起搏周期发放起搏脉冲，并落在自身QRS-T波群不同部位上，形成伪室性融合波或夺获心室引发宽大畸形QRS-T波群，出现竞争性心律失常，酷似起搏器感知功能低下的心电图表现。但是，前者起搏脉冲大多呈间歇性发放，脉冲与其前某一个QRS波群的时距恰好是起搏器的基本周期，心室率减慢后，此现象消失，起搏器恢复呈按需型发放起搏脉冲，并且患者植入起搏器的年限不长，应该在正常使用的年限范围内；而后者起搏脉冲多呈固定性发放，心室率减慢后，起搏器仍呈固定性发放脉冲，持续出现竞争性心律失常，即人工性“室性早搏”，并且患者植入起搏器的年限较长，接近或超过起搏器的使用年限范围。 三、类房室结样文氏现象 类房室结样文氏现象是指心房频率快于起搏器上限频率时（上限频率间期大于心房总不应期），心房电极感知后并不即刻触发心室起搏，而是通过P-V间期逐渐延长后再触发心室起搏，直至P波落在心室后心房不应期内而不再被心房电极所感知和触发心室起搏，将过快的心房频率降至起搏器上限频率范围以内。文氏型阻滞时将出现两种起搏周期：①上限频率间期，即Vp-Vp间期；②夹有P波脱落的长Vp-Vp间期，为心室后心房不应期、P-P间期及P-V间期三者之和（图6）。
图6 DDD起搏器呈4∶3文氏型阻滞 【临床资料】患者男性，77岁，临床诊断：三度房室传导阻滞、植入DDD起搏器1年。设置的基本起搏周期1200ms，频率50～80次/min，A-V间期240ms，心室后心房不应期200ms，心室不应期300ms。 【心电图特征】V1导联定准电压5mm/1mV，显示窦性P-P间期0.65s，频率93次/min，P-V间期由0.24s→0.31s→0.50s→P波下传受阻，房室呈4∶3传导，将过快的心房频率回退至上限频率范围以内，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发。 【心电图诊断】①窦性心律；②三度房室传导阻滞；③DDD起搏器，以VDD或VAT模式起搏；④起搏器以4∶3文氏型阻滞方式将过快的心房频率回退至上限频率范围以内；⑤起搏器功能未见异常。 四、频率回退现象 频率回退现象是指心房频率1∶1下传心室超过了所设定的上限频率时，起搏器便出现文氏型房室传导阻滞或呈2∶1、3∶1传导（上限频率间期小于心房总不应期）或自动转换为VVI起搏模式，使心室频率降至上限频率范围以内（图7、图8）。
图7 心房扑动时，DDD起搏器以3∶1传导方式进行频率回退 【临床资料】患者男性，59岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器3年。设置的基本起搏周期1000ms，频率60～100次/min，A-V间期300ms，心室后心房不应期300ms，心室不应期300ms。 【心电图特征】V1导联定准电压5mm/1mV，显示窦性P波消失，代之以F波，F-F间期0.23s，频率258次/min；QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，F-V间期0.30s，房室呈3∶1传导，心室起搏频率86次/min。 【心电图诊断】①阵发性心房扑动伴正常心室率；②DDD起搏器，房室以3∶1传导方式进行频率回退和模式转换功能（VDD或VAT模式）、其功能未见异常。
图8 心房扑动时，DDD起搏器自动转换为VVI模式起搏进行频率回退 【临床资料】患者男性，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDDR起搏器1年。设置的基本起搏周期1080ms，频率55～120次/min，A-V间期240ms，心室后心房不应期300ms，心室不应期300ms。 【心电图特征】V1、Ⅱ导联同步记录，显示窦性P波消失，代之以F波，F-F间期0.28s，频率214次/min，F-V间期长短不一，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其起搏周期0.75s，频率80次/min，表明DDD起搏器关闭了类房室结样传导功能，以VVI模式起搏。 【心电图诊断】①阵发性心房扑动伴正常心室率；②DDD起搏器关闭类房室结样传导功能，以VVI模式起搏、其功能未见异常；③完全性房室分离，可能伴有不同程度的房室传导阻滞，即混合性房室分离。 五、频率奔放现象 若起搏频率较原设置频率增快（＞15次/min），则应考虑频率奔放现象。频率增快的形式可为渐增性或突增性，脉冲的频率在120～800次/min。当频率很快时，心电图可见连续出现快速而无效脉冲，并出现自身心律（图9）；当频率较快时，脉冲均能夺获心室，出现类似室性心动过速的心电图特征（图10），可引起心力衰竭、心源性休克甚至猝死。 起搏器频率奔放现象多见于电子元件失灵或电能耗竭时。现代起搏器有独立的起搏器频率奔放现象保护电路，很少再发生起搏器频率奔放现象；即便发生，其最高起搏频率限制在130~150次/min，防止快速的心室起搏。
图9 VVI起搏器频率奔放现象 【临床资料】患者男性，75岁，临床诊断：三度房室传导阻滞、植入VVI起搏器7年。设置的基本起搏周期1200ms，起搏频率50次/min。 【心电图特征】MV1导联显示窦性P-P间期0.87s，频率69次/min，P-R间期0.26s；可见连续出现快速而无效的心室起搏脉冲，起搏周期0.29s，频率207次/min。 【心电图诊断】①窦性心律；②一度房室传导阻滞；③VVI起搏器、其起搏和感知功能双重异常、起搏器频率奔放现象、提示电能耗竭所致。
图10 VVI起搏器频率奔放现象 【临床资料】患者女性，60岁，临床诊断：病窦综合征、植入VVI起搏器8年余。设置的基本起搏周期1000ms，起搏频率60次/min。 【心电图特征】Ⅱ导联显示QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，起搏周期0.28s，频率214次/min，类似室性心动过速的图形。 【心电图诊断】①VVI起搏心律；②起搏器出现频率奔放现象，提示电能耗竭所致。 六、起搏器介导性心动过速 （1）基本概念：起搏器介导性心动过速通常是指心室起搏搏动或室性异位搏动通过房室结逆传心房时被心房电极所感知，感知后触发心室起搏，心室起搏后再次逆传至心房，心房电极感知后又触发心室起搏，如此周而复始，形成一个人工折返性心动过速，其频率≤起搏上限频率（图11）。
图11 起搏器介导的人工折返性心动过速发生机制示意图 （2）发生条件：起搏器介导性心动过速需具备以下4个条件：①房室正道具备室房逆传功能；②室房逆传时间必须大于心室后心房不应期，才能使心房电极感知P－波后触发心室起搏；③必须是双腔起搏器，具有心房感知和心室触发功能；④需有一个促发因素，通常为室性早搏逆传心房。 （3）心电图特征：①突然发生快速、整齐的心室起搏QRS′波群，频率常在90～130次/min；②该快速、整齐的心室起搏QRS′波群可能由房性早搏、室性早搏等因素诱发；③快速、整齐的心室起搏QRS′波群可突然停止，恢复双腔起搏心电图；④逆行P－波常落入心室起搏的T波中而被掩盖，若能分辨出P－波，则P－-R′间期等于程控的A-V间期或R′-P－间期与P－-R′间期之和接近起搏器上限频率的R′-R′间期，R′-P－间期固定（图12、图13）。 （4）诱发原因：①室性早搏逆传心房，且室房逆传时间大于心室后心房不应期（PVARP）；②房性早搏经A-V间期触发心室起搏，但因上限频率限制，其P＇-V间期会相应延长，心室起搏后再经房室交接区逆传心房；③心房起搏功能不良时，心室起搏搏动逆传心房；④心房感知功能异常，如感知过度或低下；⑤设置的A-V间期过长。 （5）终止方法：①延长心室后心房不应期（PVARP）：通常情况下PVARP＞300ms，可终止绝大多数人工折返性起搏器介导性心动过速；②改变起搏模式：可将DDD起搏器转换为VVI、DVI、DDI等起搏模式；③应用磁铁一过性抑制心房感知终止起搏器介导性心动过速；④开启起搏器自动抗起搏器介导性心动过速功能。 （6）预防方法：①延长心室后心房不应期（PVARP）：通常较所测的V-A间期长50～75ms，使逆行P－波落在PVARP内；②适当缩短A-V间期；③采用双极电极降低心房电极的过感知发生率；④适当降低心房感知灵敏度；⑤开启室性早搏后自动延长PVARP功能；⑥尽可能选用具有自动终止起搏器介导性心动过速功能的起搏器。
图12 加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速 【临床资料】患者女性，65岁，临床诊断：冠心病、病窦综合征、心力衰竭、植入三腔起搏器1周。设置的基本起搏周期1000ms，频率60～100次/min，A-V间期120ms，心室后心房不应期200ms，心室不应期300ms。 【心电图特征】Ⅱ导联显示R1、R9搏动为DDD起搏，其中QRS波群前有两个起搏脉冲，A-V间期0.12s，起搏逸搏周期1.06s；R2、R8搏动为提前出现宽大畸形QRS-T波群，其前无P（P′）波，其后有逆行P－波跟随，R′-P－间期0.18s，为同源性室性早搏；R3搏动为延迟出现宽大畸形QRS-T波群，其逸搏周期0.87s，频率69次/min，为加速的室性逸搏，其后也有逆行P－波跟随，R′-P－间期0.25s，并诱发了起搏器介导性心动过速，其频率93次/min，如R4～R7搏动，此时R′-P－间期0.21s，P－-V间期0.44s，该心动过速被R8室性早搏所终止。 【心电图诊断】①三腔起搏器，以DDD和VDD模式起搏；②室性早搏伴逆传心房；③另一源加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速，又被另一源室性早搏所终止。
图13 间歇性心房起搏功能不良诱发起搏器介导性心动过速 【临床资料】患者女性，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器半年。设置的基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期240～320ms，心室后心房不应期200ms。 【心电图特征】MV5、MV1导联同步记录（图2），其中MV1导联定准电压5mm/mV。显示DDD起搏器，其中R1搏动为AAI起搏，其起搏P′波增宽，时间0.16s，A-R间期0.24s，MV1导联QRS波群呈rsR′型，时间0.09s，MV5导联的T波倒置；R2搏动为DDD起搏，起搏周期1.0s，频率60次/min，A-V间期0.32s，但心房起搏脉冲后未跟随相应的起搏P′波，心室起搏QRS′波群后有逆行P－波跟随，其R′-P－间期0.24s，该逆行P－波被心房电极感知后触发心室起搏而形成起搏器介导性心动过速，其起搏周期0.52s，频率116次/min，小于起搏器设定的上限频率。 【心电图诊断】①提示窦性停搏或存在窦性心动过缓；②起搏P′波增宽、A-R间期延长，可能由心房内传导阻滞所致；③不完全性右束支传导阻滞；④DDD起搏器，以AAI和DDD模式起搏、间歇性心房起搏功能不良，提示心房电极亚脱位所致；⑤该起搏器具备A-V间期正滞后搜索功能；⑥起搏器介导性心动过速；⑦T波改变。 七、起搏-夺获二联律与起搏-反复二联律 （1）起搏-夺获二联律：是指窦性心动过缓、窦性停搏或窦房传导阻滞时，若植入了VVI起搏器，则有可能出现每隔1个起搏QRS＇波群后跟随1个窦性夺获QRS波群，两者呈交替性出现，类似于逸搏-夺获二联律（图14）。
【临床资料】患者女性，78岁，临床诊断：病窦综合征、植入VVI起搏器5年。设置的基本起搏周期1000ms，频率60次/min。 【心电图特征】V1导联显示窦性P-P间期1.66～1.80s，频率33～36次/min，窦性下传的QRS波形正常或呈不同程度的右束支阻滞图形；可见心室起搏脉冲引发的宽大畸形QRS-T波群，其起搏逸搏周期1.02s。 【心电图诊断】①显著的窦性心动过缓，提示2︰1二度窦房传导阻滞所致；②VVI起搏-窦性夺获二联律，有时伴心室内差异性传导；③起搏器未开启滞后功能、其功能未见异常。 （2）起搏-反复二联律：包括房性起搏-反复二联律和室性起搏-反复二联律两种。前者是指AAI起搏时，心房起搏搏动在下传心室过程中又从另一条径路折回心房产生逆行P－波，形成起搏P′-QRS-P－或起搏P′-QRS-P－-QRS序列，并以二联律形成出现（图15）；而后者是指VVI起搏时，心室起搏搏动在逆传心房过程中又从另一条径路折回心室产生正常QRS波群或伴心室内差异性传导，形成起搏QRS′-P－-QRS序列，并以二联律形成出现（图16）。
图15 AAI起搏-反复二联律 【临床资料】患者男性，58岁，临床诊断：病窦综合征、植入AAIR起搏器2年。设置的基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min。 【心电图特征】Ⅱ导联未见窦性P波，可见心房起搏P′-QRS-T波群-逆行P－波-正常QRS波群序列，以二联律形式出现，R-P－间期0.40s，P－-R间期0.12s，起搏逸搏周期0.84s，频率71次/min。 【心电图诊断】①AAI起搏伴房性反复搏动二联律；②房室交接区双径路传导。
图16 VVI起搏-反复二联律 【临床资料】患者男性，74岁，临床诊断：病窦综合征、植入VVIR起搏器3年。设置的基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min。 【心电图特征】Ⅱ导联未见窦性P波，可见VVI起搏QRS′-逆行P－波-正常QRS波群序列，呈二联律，R′-P－间期0.64s，P－-R′间期0.16s，起搏逸搏周期0.90s，频率67次/min；T波浅倒。 【心电图诊断】①提示窦性停搏；②VVI起搏伴室性反复搏动二联律；③房室交接区双径路传导；④T波改变。 八、起搏器综合征 （1）基本概念：因植入非生理性起搏器（如VVI起搏）引起房室收缩、舒张顺序异常（房室分离），或植入AAI起搏器因A-R间期过度延长等，导致心室充盈量减少、心排血量下降、体循环淤血而出现头晕、气短、胸闷等心血管和神经系统症状及体征的一组综合征，称为起搏器综合征或房室不同步收缩综合征，常见于VVI起搏心律尤其是伴有1∶1室房逆传、长P-R间期（＞0.30～0.35s）及DDD、VDD等双腔起搏器转换VVI起搏模式时。 （2）发生机制：①失去心房排血功能，心室充盈量减少引起心排血量下降和静脉压增高；②失去房室顺序收缩或1∶1室房逆传者，心房压力增高可引起迷走神经兴奋，反射性血管抑制性反应导致血压降低；③心钠肽水平明显升高；④心室除极顺序打乱后影响心肌收缩，使心脏作功能力下降；⑤因无频率应答功能，起搏频率不随生理需求的增加而加快。 （3）诊断：①观察症状和体征与心室起搏的关系是诊断的关键；②有1∶1室房逆传是诊断的重要参考依据（图17）；③心室起搏时收缩压下降20mmHg，即有诊断价值；④恢复窦性心律或有正常房室顺序时症状减轻或消失，即可诊断之。
图17 VVI起搏心律伴逆传心房 【临床资料】患者女性，68岁，临床诊断：病窦综合征、植入VVI起搏器2年。设置的基本起搏周期为1000ms，频率60次/min。 【心电图特征】MV1、MV5导联同步记录，显示心室起搏脉冲引发宽大畸形QRS-T波群，其起搏周期为1.0s，频率60次/min，QRS终末部或ST段起始部有逆行P—波重叠，R′-P－间期0.18s；可见提前出现宽大畸形QRS-T波群，与其后心室起搏脉冲的间距为1.25s。 【心电图诊断】①VVI起搏心律伴逆传心房、开启负滞后功能、起搏器功能未见异常；②室性早搏。 （4）治疗：改变起搏模式（如将VVI起搏器更换为DDD起搏器或将VVI模式程控为DDD模式）、设置合理的起搏参数。 九、起搏器传出阻滞 起搏器传出阻滞是指起搏电极与心内膜交接区发生传出阻滞，有一度、二度和三度阻滞之分。 （1）电极与心内膜交接区传出一度阻滞：是指起搏脉冲与夺获QRS波群之间的传导时间延长。一般情况下，电极与心内膜交接区的传导时间约需0.05s，若＞0.06s，可考虑电极与心内膜交接区传导时间延长或存在一度阻滞（图18）。 （2）电极与心内膜交接区传出二度阻滞：是指电极与心内膜交接区发生传出阻滞导致部分起搏脉冲后未跟随相应的起搏P′波或QRS′波群，与电极亚脱位的心电图改变相似，其输出阻滞多为间歇性，绝大部分时间起搏功能正常，感知功能不受影响。发生传出二度阻滞原因可能为：①心肌缺血引起心肌细胞膜电位降低；②电极周围形成的纤维包裹影响起搏脉冲的传出；③间歇性起搏阈值升高。 （3）电极与心内膜交接区传出三度阻滞：是指电极与心内膜交接区发生传出阻滞导致所有起搏脉冲后未跟随相应的起搏P′波或QRS′波群，为持续性输出阻滞。发生传出三度阻滞原因可能为：①电极全脱位；②电极所接触部位的心肌发生缺血引起心肌细胞膜电位显著降低或坏死；③电极周围形成的纤维包裹影响起搏脉冲的传出；④起搏阈值显著升高。
图18 AAI起搏器出现起搏电极与心内膜交接区传出一度阻滞 【临床资料】患者女性，53岁，临床诊断：病窦综合征、植入AAR起搏器1年。设置的基本起搏周期为1200ms，频率50次/min。 【心电图特征】Ⅱ导联显示AAI起搏心律，其起搏周期1.20s，频率50次/min，A-R间期0.34s，P-R间期0.16s，心房起搏脉冲与其后的P波始终是固定的，即A-P间期均为0.18s，应考虑该P波是由心房脉冲所引发，是因起搏电极与心内膜交接区发生传出一度阻滞所致。 【心电图诊断】①提示窦性停搏或存在窦性心动过缓；②AAI起搏心律；③A-P间期延长，提示起搏电极与心内膜交接区发生传出一度阻滞。 十、P-S现象 P-S现象是指心房收缩对心室起搏的影响或深呼吸和体位改变对心室起搏的影响。前者是指心房收缩可“踢动”心室电极，即心房收缩可增加心室末期容积，使心室扩张，尤其是原有心室扩大者，导致心室电极与心内膜接触不良而产生移位出现起搏失夺获；后者是指深吸气或体位改变可使电极与心内膜接触不良而产生移位出现起搏失夺获（图19、图20）。此现象多发生在植入早期。
图19 图A为平静时，电极在心房内的正常位置；图B在深呼吸时，电极在心房内出现亚脱位
图20 深呼吸引起AAI起搏器感知功能异常和间歇性起搏功能异常 【临床资料】患者女性，58岁，临床诊断：病窦综合征、植入AAI起搏器1年。设置的起搏周期1.03s，频率58次/min，心房感知度0.75mV，起搏电压3.0V，脉宽0.5ms。 【心电图特征】上行MV3导联系患者平静呼吸时记录，显示AAI起搏心律，其起搏周期1.03s，频率58次/min，A-R间期0.22s，心房起搏脉冲均能夺获心房并下传心室，表明其起搏功能良好；下行MV3导联系患者深呼吸时记录，显示窦性P-P间期1.40s，频率43次/min，P-R间期0.12s，心房起搏脉冲呈固定性发放，频率58次/min，其中S1起搏脉冲重叠在自身QRS波群上，S2、S4起搏脉冲未能夺获心房产生相应的起搏P′波，S3起搏脉冲夺获心房，R4搏动延迟出现，频率35次/min，其形态与窦性QRS波群不一致，其前虽有窦性P波，但P-R间期只有0.09s，表明P波与QRS波群无关或者为室性融合波。 【心电图诊断】①显著的窦性心动过缓，可能存在窦性停搏；②AAI起搏心律、深呼吸引起起搏器感知功能异常和间歇性起搏功能异常，提示深呼吸引起心房电极亚脱位所致；③缓慢的房室交接性逸搏伴非时相性心室内差异性传导或室性融合波。 十一、VVI起搏伴室房逆传双径路 （1）R′-P－间期相等而逆行P－波形态不一致（图21）。 （2）R′-P－间期长、短两种且互差≥0.06s，而逆行P－波形态一致（图1）。 （3）R′-P－间期长、短两种且互差≥0.06s，而逆行P－波形态不一致。
图21 VVI起搏伴室房逆传双径路 【临床资料】患者男性，60岁，临床诊断：病窦综合征、植入VVI起搏器3年。设置的基本起搏周期1000ms，频率60次/min。 【心电图特征】Ⅱ导联显示窦性P-P间期0.90～0.93s，频率65～67次/min，其形态尖耸，电压0.25mV；可见VVI起搏心律，其起搏周期1.0～1.02s，频率59～60次/min，起搏逸搏周期1.05s，每个VVI起搏后均有逆行P－波跟随，R′-P－间期0.17s，但其P－波形态呈浅、深交替性改变；T波浅倒。 【心电图诊断】①窦性心律；②提示窦性停搏；③肺型P波可疑，请结合临床；④VVI起搏心律伴室房逆传双径路、起搏器功能未见异常；⑤轻度T波改变。 十二、心室起搏电极与心内膜交接区超常期传导现象 当心室起搏阈值增高或电能耗竭时，心室起搏脉冲落在心室应激期上而未能夺获心室，而落在T波终末部位却反而能夺获心室（图22、图23）。
【临床资料】患者男性，79岁，临床诊断：心房颤动伴长R-R间歇、植入VVI起搏器7年。设置的基本起搏周期920ms，频率65次/min。 【心电图特征】MV5导联显示窦性P波消失，代之以f波，R-R间期绝对不规则，最长R-R间期达1.54s，平均心室率约50次/min；可见心室起搏脉冲呈固定性地发放，其起搏周期0.96s，频率62次/min；仅见起搏脉冲落在自身搏动T波的终末部时，方能夺获心室出现起搏QRS-T波群，如R5搏动；凡是脉冲落在其他部位均不能夺获心室而成为无效的起搏脉冲。 【心电图诊断】①心房颤动伴缓慢的心室率；②VVI起搏器、其起搏和感知功能均异常、起搏频率略减慢、心室起搏电极与心内膜交接区3相超常期夺获心室，提示电能耗竭所致。
【临床资料】患者女性，48岁，因“三度房室传导阻滞植入VVI起搏器11年余，再发胸闷、头晕3天”入院。11年前，患者心电图显示窦性心律、三度房室传导阻滞、房室交接性逸搏心律，植入VVI起搏器，起搏频率70次/min。 【心电图特征】Ⅱ导联显示窦性P-P间期0.77s，频率78次/min，P-R间期长短不一，R-R间期1.30～1.32s，频率45～46次/min，QRS波形正常，为三度房室传导阻滞、房室交接性逸搏心律；值得注意的是心室起搏脉冲呈固定性发放，频率62次/min，无论其脉冲落在T波终末部，还是远离T波落在应激期上，始终未能夺获心室出现宽大畸形QRS-T波群，表明该起搏器的感知功能、起搏功能均存在异常；Q-T间期0.58s（正常最高值为0.49s）。V1、V6导联系入院第2天记录，显示P-P间期0.80s，频率75次/min，P-R间期长短不一，有两种QRS波形：①提早出现宽大畸形QRS-T波群，其前均有起搏脉冲，且脉冲均落在前一搏动的T波下降肢上，为起搏脉冲夺获心室所致；②延迟出现呈正常形态QRS-T波群，与其前起搏QRS波群的间距，即R＇-R间期1.40s，频率43次/min，为房室交接性逸搏。 【心电图诊断】①窦性心律；②三度房室传导阻滞；③房室交接性逸搏心律；④VVI起搏器，其感知功能和起搏功能双重异常，提示电能耗竭所致；⑤房室交接性逸搏-心室起搏二联律，提示起搏电极-心内膜交接区内3相超常期起搏所致；⑥Q-T间期延长。 房室超常期传导包括：①2相超常期传导：又称为绝对不应期中的超常期传导，位于ST段与T波顶峰之间；②3相超常期传导：又称为相对不应期中的超常期传导，位于T波下降肢与U波顶峰之间；③4相超常期传导：又称为应激期中的超常期传导，位于T波之后的0.28s附近。图23Ⅱ导联起搏脉冲无论是落在T波终末部，还是远离T波的应激期上均未能夺获心室，而V1、V6导联起搏脉冲落在应激期上也未能夺获心室，但落在T波下降肢上，即R-V间期0.47s时，便能夺获心室产生宽大畸形QRS-T波群，应考虑起搏电极-心内膜交接区内3相超常期起搏所致，此时低于阈电位的刺激也能夺获心室，呈现阈下刺激起搏心室现象。 2012-2-22 15:38:14 访问数：1873 |
|
|
来自： 袋鼠eq5g152ziu > 《文件夹1》
图1 VVI起搏心律时出现频率负滞后现象
