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患者男性，92 岁，单腔起搏器植入术（VVI）后20 年，8 年前行起搏器（VVI）更换，反复头晕，改变体位时明显，休息后好转。动态心电图片段： 该患者动态心电图表现可能是下以那种原因所致： a. 电池耗竭 b. 噪声反转 c. 误感知 d. 起搏不良 答案:C 本例患者心电图特点是起搏间期长短不一，伴有基线不稳，但最短起搏间期为1000ms（60次/分），符合一般情况下起搏器默认下限起搏频率设置，考虑起搏器低限频率为60 次/分。心电图显示较长起搏间期中可见杂乱无章的肌电信号，无起搏脉冲出现，考虑起搏器感知肌电信号后抑制心室脉冲发放，肌电干扰信号引起起搏节律重置，造成心室长间歇最长达2813ms。 处理：适当降低心室感知灵敏度（提高感知灵敏度数值），尽量使用双极感知。 说明：本例患者起搏器导线为单极导线，无法应用以极感知。感知灵敏度设置由3mv 改为5mv，复查动态无误感知。 上图为起搏器程控时嘱患者左臂用力时的腔内图，V 为心室起搏（VP）,R 为心室感知（VS），可见患者左臂用力时肌电信号较大，而被起搏器误感知（R），抑制心室起搏脉冲发放，导致较长心室停搏。 鉴别： 1. 起搏器电池耗竭心电图表现较为复杂，不同厂家表现不同，最常见的表现是起搏器到达ERI（择期更换指征）时，多数厂家会出现起搏频率（或模式）变化（仅常规心电图表现），如果接近EOL(end of life)时，先后会出现频率进一步下降、感知功能丧失、（部分）起搏不良直至完全停止工作。 2. 噪音反转功能设置的目的，旨在使起搏器在误感知电磁信号、肌电位等时，也能确保起搏，不致发生刺激脉冲发放受抑制和起搏丧失现象，噪音反转功能仅用于心室的起搏保护。（该图出现心室停搏现象，可排除B） 3. 图中并未见心室起搏不良现象。 试题二 患者女性，72 岁，单腔起搏器（VVI）术后，无不适，常规复查，心电图如下： 行起搏器程控，实时体表心电图如下： 四月前常规起搏器程控，参数如下： 该患者起搏器可能存在的问题及处理方法： a. 误感知，建议程控调整感知灵敏度 b. 起搏器功能未见异常，不必处理。 c. 起搏器电重置，建议重新设置起搏参数。 d. 电池耗竭，建议更换起搏器。 答案：D 图一常规心电图：VVI 起搏心律，起搏频率54bpm，较设置的下限频率（60bpm）下降了10%， 图二为程控心电图：起搏频率48bpm，较设置的下限频率下降了20%。为什么常规心电图起搏频率和程控时起搏频率不相等呢？原来这是一款较早期的美敦力（Medtronic）起搏器，目前临床较少见，起搏器型号Prevail 8084（程控参数资料有提示）。这款起搏器ERI 时频率表现较为特殊，与现在临床常见的美敦力起搏器ERI 时（VVI 模式，频率65 次/分）表现不同，表现为非程控时起搏频率下降10%,程控时起搏频率下降20%。 鉴别： 1.图1 和图2 起搏节律规整，如果误感知，多为感知至QRS 波群的某一部分，低限频率60次/分情况下，程控仪实时心电图可以解释（误感知T 波），但常规体表心电图无法解释（VP前1000ms 尚处于前一VP 的不应期内） 2.起搏器电重置是指低温环境或强电磁场干扰下，起搏器参数发生意外改变，多转为VOO/DOO 起搏模式（各个厂家有所不同）或程控显示ERI，但实际电量充足。将起搏器脱离低温或强电磁场，清除电重置窗口，经程控恢复正常参数后，起搏器工作可恢复正常，但起搏器电池耗竭不能。美敦力该型号起搏器（Prevail 8084）表现较为特殊，电重置情况下模式为VVI，频率为70 次/分。 3.起搏器电池耗竭，应予以电池更换。 试题一 男性，79 岁，单腔起搏器植入(VVI，型号：圣犹达Regency 2402L)术后，本次因活动时胸闷气促住院治疗，动态心电图记录如下片段：
a. 起搏器电池耗竭。 b. 心室部分起搏不良，提示起搏阈值高。 c. 心室误感知 d. 起搏器功能正常，起搏阈值为0.9V。
答案：d 1.圣犹达单腔起搏器（VVI，型号：圣犹达Regency 2402L）植入术后动态心电图片段。单心室脉冲，其中前4 个脉冲起搏频率60bpm，标示1-16 脉冲起搏频率约100bpm，标示17-31脉冲起搏频率约120bpm（30 和31 心室脉冲后无起搏QRS 波群，其后可见室性逸搏）。
2.本图为典型Vario 功能测试（圣犹达公司早期起搏器半自动化阈值测试功能，以Regency、Microny 系列起搏器为代表）。程控开启Vario 功能后，于起搏器上方放置磁铁，依次进行磁铁频率测试、阈值测试。分两个阶段： 第一阶段：以4.5V、当前脉宽发放16 个磁铁频率非同步脉冲，如电池电量充足，起搏器以98.5bpm 的频率非同步起搏（图中标示1-16 脉冲）；如达到ERI 值（择期更换指征），起搏器以86.3bpm 的频率非同步起搏，以确定电池状态。 第二阶段：自加磁铁后的第17 个脉冲（图中标示17 脉冲）开始，发放120bpm 的固定频率起搏脉冲（图中标示17-31 脉冲），自4.5V 开始，每次降0.3V，直至0.0V（此时常规心电图将记录不到脉冲信号），以确定患者的夺获阈值（图中标示30 脉冲后无起搏QRS 波群，则阈值为29 脉冲的电压：0.9V）。 附：不同时间测试的腔内图：（开始16 个脉冲：电压4.5V，间期约600ms；自17 个脉冲起，电压自4.5V 起，每次降0.3V，间期约500ms，测试阈值为0.6V）
试题二 女性，84 岁，4 天来腹部不适伴恶心呕吐，心电图提示：窦性心律，Ⅲ 度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，急性下壁心肌梗死，急诊行冠脉造影提示右冠近段完全闭塞，予右冠植入支架一枚，并植入临时起搏器（参数设置：电压：5.0V，感知灵敏度：3.0mV），术后3 天心电监护：
以下选项中有一项或多项正确，请选出以下正确的选项：（不定项选择题：每选择一个正确答案得1 个得分点，每选择一个错误答案扣1 个得分点，扣至本提问得分点为0） a. 心室部分起搏不良，提示临时起搏导线脱位。 b. 心室部分起搏不良，提示临时起搏导线位于梗死灶。 c. 提示感知不良。 d. 窦性夺获。 e. 提示无室房逆传。 f. 提示有室房逆传。 g. 钩拢现象。
答案：d e g
1.临时起搏器植入术后，可见心室起搏（起搏频率80bpm）和约75bpm 的窦性心律，窦性P波和心室起搏之间无固定关系，起搏模式：VVI。 2.监护图下排第5 个心搏为窦性夺获，逸搏间期后可见心室起搏脉冲（未见感知功能不良），监护图和常规心电图可见心室伪融合波和不同程度的真性融合波，脉冲信号位于QRS 不同位置，这是因为心腔内电信号的振幅和斜率只有达到一定数值时才可被起搏器感知，起搏器对自身P(QRS）波的感知常常不在起始而在高峰甚至略偏后（非感知功能不良）。当脉冲信号位于QRS 起始时，形成真性融合波；位于QRS 偏后位置时，形成伪融合波（功能性失夺获，非起搏功能不良）。监护图上排第8 个心搏，起搏脉冲较前后脉冲落后（以QRS 为参照），提示窦性心率先快后慢，明确钩拢。常规心电图前几个心室起搏后T 波上可见窦性P波，提示无室房逆传（如果有，则抑制窦P 的发放）。 附： 1.钩拢现象 暂时出现的副节律点对主导节律点产生了正性变时作用的干扰，使其出现频率增快的现象，甚至在一段时间内，主导节律点的频率与副节律点较快的频率接近或同步化。 2.心室起搏时的钩拢现象 三度房室传导阻滞心室起搏时，当心室起搏率稍快于窦性频率时，可产生房室同步现象，即窦性频率被动性提高，接近或等于心室起搏率。没有心脏阻滞的患者，心室起搏时也可能发生钩拢现象，窦性频率可随心室起搏率的增高而提高。（摘自《新概念心电图（第4 版）》------郭继鸿著）
试题一 女性，65 岁，因病窦综合征而植入VVI 起搏器，低限频率60 次/分，因术后突发晕厥而记录的动态心电图：
该图考虑（单选题）： A 心室过感知 B 开启了频率应答功能 C 心室感知功能低下和起搏功能不良 D 开启了噪音反转功能
答案： 试题一：D 开启了噪音反转功能
解析：（图1）动态心电图示：窦性心动过速；一度房室传导阻滞；频发多源室性早搏，时呈短阵室性心动过速（可见RonT 现象）；长QT 间期；在室早结束后有时可见心室起搏脉冲，与自身下传的QRS 波群竞争性控制心室，呈假性融合波和不同程度的真性融合波。 患者植入的是VVI 起搏器，低限频率60 次/分，室早结束后不是每次都会出现起搏脉冲，每次起搏脉冲出现的位置距离其前的室性早搏均明显小于1000ms（60 次/分)。但从起搏脉冲处往前量1000ms（60 次/分）的点均落于脉冲前倒数第二个室性早搏的同一位置（因室早起源不同可略有差异），故综合考虑，选择D 开启了噪音反转功能。
噪音反转（Noise Reversion）功能（图2）是指心室相对不应期（噪音采样期）内发生感知事件后，起搏器将会以感知事件为起点，重新启动心室不应期（即不应期重整），这个过程并不重整低限频率（起搏器仍将以低限频率或传感器频率发放脉冲）；在新的不应期内如果再次出现感知事件，则会再重启心室不应期，故而当连续出现噪音采样期的感知事件时，不应期将连续发生重整，直至到达低限频率或传感器频率，起搏脉冲将会发放。 目前所的有单腔、双腔起搏器均有类似功能，但各厂家算法有所不同，本例为Medtronic 公司起搏器的噪音反转功能表现。 图1，本例的噪音反转就是因为快速心律失常引起的（测量心室相对不应期约为240ms，有些室早感知事件落于不应期外，未触发噪音反转；有些室早感知事件落于不应期内，触发噪音反转）。噪音反转功能有时需要与感知功能不良相鉴别，区别关键就在于能否找到规律。
试题二
关于上图中的起搏心电图，你认为以下那几种说法正确（多选题）？ （每选择一个正确答案得1个得分点，每选择一个错误答案扣1个得分点，扣至本提问得分点为0） A 图中的起始和终末部位发生了起搏文氏现象。 B 此病人既有心房感知不良又有功能性心房起搏不良 C 间歇性心房感知不良和心室安全起搏脉冲发放。 D 间歇性心室起搏不良和备用脉冲的发放带动心室起搏。 E 程控时适当延长 PAV 对患者有益。 F 程控时应该适当提高心房的感知灵敏度。
试题二：B 此病人既有心房感知不良又有功能性心房起搏不良 E 程控时适当延长PAV 对患者有益。 F 程控时应该适当提高心房的感知灵敏度。 解析：这张图的关键点就在于认清起搏脉冲（图1）：
A 中左边的图形序列为 AP‐VP（心房起搏‐心室起搏），请注意起搏钉的形态；A 中右边的QRS 波，它和左边的 QRS 波的形态非常类似，起始部位有个小突起（红色箭头），这样看来这个小突起应该也是起搏钉了（毕竟A 中左右俩 QRS 波这么接近），但真的如此吗？ 我们再看图 B：B 中左边的图形序列为 AP‐VP；而 B 中右边的图形序列，目测似乎最可能的序列是AS‐VP‐VP 备（心房感知‐心室起搏失夺获‐心室备用脉冲），如果是这样的话，那么就存在间歇性的心室起搏不良，但似乎很难去解释这个AS‐VP 为何会缩短； 我们换个思路，去对比一下图中左边的AP-VP（红色箭头）序列和右边这个所谓的 VP‐VP 备（红色箭头），可以发现后两个“脉冲” 宽度（脉宽）之间差异有点大；我们需要明确，起搏钉的脉宽在非程控下是不会自行变化的，换句话说，那个宽的“钉”实际上是QRS 波的一部分。 所以： A 中右边的图形序列为AP‐VS（心房起搏‐心室感知，仔细对比：AP‐VP>AP‐VS）。 B 中右边的图形序列为AS 未感知‐AP‐VS（自身窦p 未感知‐心房起搏‐心室感知）。 现在回到原图（图2）：
根据之前得到的结论，我们可以得到图2 中的所标。那么也就不难得出： *无起搏文氏现象(请大家注意起搏文氏的定义，及红色圆点处 T 波形态的变化来综合 判断，请转页末备注*)； 有间歇心房感知不良及伴随的功能性心房起搏不良（心房脉冲落在心房肌的不应期）； 那么我们再细致一点，既然QRS 波形态如此接近，心室起搏功能到底如何呢？请注意图中 的三个红色箭头处QRS 波的形态，仔细对比后可知：箭头1、2 对应的QRS 波是融合程度不同的真性融合波，换句话说，心室起搏功能未见明显异常，QRS 波形态的近似是融合波导致的，那么余下的结论也就显而易见了： 不存在间歇性的心室起搏功能不良，当然也没有备用脉冲的发放； 程控时适当延长PAV 对患者有益（减少心室起搏比例）； 程控时应该适当提高心房的感知灵敏度（间歇性心房感知不良）。 备注： 起搏文氏的本质是上限跟踪，而不是文氏现象 起搏器，这需要明确； 红点3处有无p波呢？尽管可以通过对比T波的变化来猜测，但在图上确实很难保证：一点3有p，则此处距离vp远超300ms，不可能落入PVARP，那么则可能是间歇性心房感知不良的缘故，这不能称之为起搏文氏；二点3无p（可能房速终止，也可能突发频率骤降），自然也不能说是起搏文氏。 另外这题还有一个深坑：请注意红点 1和2之后的QRS波（ R1-R2），R1-R2的频率约110bpm。 一般来说起搏器的上限跟踪频率默认设定在130bpm（Vitatron默认140bpm），但St.Jude的一些型号的起搏器（主要是ICDs和CRTDs）的默认设定在110bpm，如果是这类起搏器，ASR2就有可能是上限跟踪了，这就构成了一个不典型的起搏文氏现象，这需要仔细测量AS的确切位置和看到程控数据方能明确。 我们和出题老师徐立文老师确认过，这份图的起搏器是普通双腔起搏器，上限跟踪频率是130bpm，故总的来说这份图还是要考虑没有起搏文氏现象。
试题一 病例1：:男性，86岁。因窦性心动过缓，频发房性期前收缩伴短阵房速，阵发性心房纤颤 、最长R-R间隔约8秒左右，植入圣犹达双腔起搏器，请判断当前起搏器工作模式;
B. DDI C. DVI D. VDI
答案：试题一：A，DDD 模式
1.心电图示RR 间期不规则，结合病史提示基础节律为心房颤动，从图上可以看出，可以清楚看见心房、心室起搏信号，首先可以排除VDI 模式（VDI 模式时无心房起搏功能）。 2.仔细观察不难发现，起搏器设置的低限频率为60bpm,AV 间期有长短两者，长AV360ms（VIP功能开启时延长的AV），短AV200ms（起搏器本身设置的AV）。通常圣犹达双腔起搏器为改良的心房计时方法。图中绝大多数自身QRS 后640ms 固定发放AP 信号，说明心房绝大多数情况下未感知，自身QRS 波群多数被起搏器定义为室性早搏，后启动VA 间期。但图中少数大于640ms 的VV 中未见AP 信号发放，可以排除DVI。 理由：DVI 模式时，无心房感知功能，只有心室感知功能，感知到自身或心室起搏QRS 后，在VA 间期后必然会发放AP。但图中存在VV 大于640ms 的间期未见心房信号发放，则可排除DVI 模式3.如何我们从这份图鉴别DDD 和DDI 模式，这是此图的难点。图中多数VA 固定后发放AP信号，提示绝大多数情况下心房未感知（纤颤波细小有关）,为什么有的长VV(大于640ms)中未见AP 信号呢? 一、如果图中心房完全无感知情况下：
因为患者合并房颤史，心房绝大多数情况下无心房感知，DDD 模式可能性大，但我们缺乏强有力证据在长 AP-VS-VS-AP 序列中无心房感知事件，故还不能完全排除 DDI。 但大家仔细分析，患者开启了心室优先功能（VIP 功能），搜索周期为2。VIP 功能通过AV 延长搜索自身QRS 波群，鼓励自身房室传导，减少心室起搏比例，通常VIP 见于DDD/DDDR模式。那么VIP 能出现 DDI 模式中？DDI 模式时无 P 波跟踪模式，感知自身心房后，抑制心房起搏，不起始 AV 间期，无法维持房室传导阻滞病人的房室顺序起搏，其设计理念与 VIP功能有违背，故在非心房跟踪模式下（DDI 模式）,VIP 功能是失活的。 另外我们有个更简单的鉴别方法，通常 DDI 模式下，AV 是程控值，程控后是一般情况下固定不变的（除 VSP、 阈值测试外），但此图中 AV 有明显变化(设置的 AV 和 VIP 功能下的的AV），通过这点我们也可以快速的排除DDI 模式。
试题二 男 ，年龄： 75岁 ,因三度房室传导阻滞 植入美敦力双腔起搏器。 下图为连续记录，请判断何种起搏器特殊功能运作：
A. 非竞争性心房起搏（NCAP） B. 空白期房扑搜索（BFS） C. 上限频率反应伴频率适应性AV间期 D. 起搏器介导心动过速干预（PMTI）
分析思路： 1.通常 PMTI 时，为连续 8 个 AS-VP 工作模式之后，起搏器测定的检测到其 VP-AS 间期（VA间期）均<400ms，则判定为 PMT，在第9 个VP 之后自动延长 PVARP 至 400ms，使 AS 变成AR，终止 PMT。此图中心动过速时，VP-AS>400ms,VP-AS 个数远大于 8 个。故基本可排除PMTI。 2.NCAP 通常是主要针对不应期内的房性早搏而设定的特殊功能，避免房早产生的心房折返期或易损期中发放竞争性AP，减少房性心律失常的发生。图中心动过速时PP 与 RP 均固定，发生未跟踪的 P 波并未提前（排除房早可能），且 RP 固定，说明所有的 P 波均落在PVARP外感知，故不会开启 NCAP 功能。 3.心动过速时，SAV 并未出现逐渐延长，排除上限频率反应；频率适应性 AV 间期，通常在心率快时 AV 间期短,心率慢时 AV 长，而此图，刚好相反。 4.BFS：目的：主要是检测出 2：1 房扑，连续8 个 AA 间期<2 倍总心房空白期（AVI PVAB）， 或<模式转换频率间期的2 倍时，便启动该功能：AS-AS<2（AVI PVAB）,那个1/2ASAS<AVI PVAB,提示两个 AS 的中点刚好落在总心房空白期内。如果 2:1 房速或房扑发生时，很有可能会因一个P(F)波落在心室后心房空白期(PVAB)中而不被计数，从而不能启动正确模式转换，表现为起搏器房室呈 2:1 跟踪的 VAT 模;我们如果把 PVARP 延长，使 AS-AS<AVI PVARP(心房总不应期），而启动条件 AS-AS<2 总心房空白期，那么只要 PVARP 延长致 AVI PVARP=2 总心房空白期即可，故可其后的心房感知事件落入延长的 PVARP 内标记为不应期内感知事件（即使第9 次As 事件变为AR），故不触发Vp。（让其后隐藏的P(F)显露出来，达到检测目的）以此AR 为起点，开启300ms 的心房警觉期； 在此期间如果出现心房感知事件（AS），且AR 至AS 间期小于模式转换频率间期，则于AS后80ms 发放心室起搏脉冲（VP）,并立即进行模式转换； 如果未检测至AS，则于AR 后300ms 处发放心房起搏脉冲（AP），且于AP 后80ms 处发放心室起搏脉冲（VP）。 附注： 1.非竞争性心房起搏（NCAP）：仅在心房跟踪模式时发生，在非心房跟踪模式时自动关闭。在起搏器介导的心动过速自动干预（PMTI）或室性早搏反应（PVC 反应）时自动开启。在PVARP 内心房感知事件后启动300ms 的NCAP 期，在此期内不发放AP，NCAP 期结束后立即发放心房脉冲，AV 间期自动缩短（通常型号80ms，部分型号30ms）。设置NCAP 可避免发生在心房相对不应期中的心房起搏，减少因心房起搏可能引起的快速房性心律失常。
试题一 患者男性，70 岁，7 年前因“病窦综合征”植入DDD 起搏器（型号：百多力AXIOS D），常规复诊，复查动态心电图，以下为动态心电图部分片段：
A、基础频率60 次/分。 B、开启频率滞后功能。 C、开启夜间频率。 D、心室误感知。 答案： C
解析：百多力DDD 起搏器植入术后动态心电图片段。图1（11:25 时）为心房起搏心律，AAI 工作方式，部分房早后触发心室跟踪（VAT 工作方式）。AS-AP 间期和AP-AP 间期均1100ms。后面2 副图（21:44-21:45）为连续记录，前6 个心搏为AS-VP（VAT）方式，从第7 个心搏开始为AP-VP（DDD）方式。AS-AP 间期和AP-AP 间期均为1200ms。同一时间AS-AP 间期和AP-AP 间期相等，否定开启频率滞后功能（频率滞后功能：起搏器感知自身心搏至下一次脉冲发放的逸搏间期长于起搏间期，即AS-AP 间期应>AP-AP 间期）。 白天（11:25 时）起搏频率为55bpm，夜间（21:44-21:45 时）起搏频率为50bpm，没有频率应答功能情况下，应考虑开启夜间频率（基础起搏频率55bpm，夜间频率50bpm）。夜间VA 间期短于1100ms，排除心室误感知可能（百多力心室误感知后VA 间期应等于AA 间期）。
试题二 男性，82 岁，2 年前植入单腔起搏器（VVI（R），型号：圣犹达PM1110，程控起搏模式：VVI）,本次胸闷气促3 天入院，治疗后症状缓解，常规行起搏器程控，腔内图如下：
以下对于该患者起搏器参数描述正确的是（多选题）： A、基础频率为50 次/分。 B、开启滞后频率（50 次/分）。 C、开启休息频率（50 次/分）。 D、开启睡眠频率（50 次/分）。
答案：B C 解析：圣犹达单腔起搏器植入术后（起搏模式VVI）程控腔内图。上图（15:08 时）可见VS-VP间期和VP-VP 间期均为1200ms；下图（15:10 时）可见VS-VP 间期为1200ms，VS 后第1 个VP上可见HYS（滞后），明确开启频率滞后功能，滞后频率50bpm，其后VP-VP 间期约1000ms，说明基础频率60bpm。上图（15:08 时）VS 后第1 个VP 上无HYS（滞后），说明此VP 非滞后，此时起搏频率50bpm，结合下图明确基础频率60bpm，说明此为休息频率50bpm）。所以本题答案：基础频率60bpm，开启滞后频率50bpm，开启休息频率50bpm。 休息频率和睡眠频率： 休息频率：是圣犹达公司设计的一种程序。起搏器自动生成活动变化阈值，当活动低于此阈值时，自动转为休息频率；当活动高于阈值时，再自动恢复为下限频率或传感器驱动频率。 睡眠频率：起搏器在设定的睡眠时间，以更低的睡眠频率取代下限频率。（圣犹达公司起搏器没有睡眠频率） 附：程控参数 题一程控参数：
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