|
试题（54）：（多选题）患者因“病窦综合征”行DDD起搏器植入术后3个月，下列诊断中正确的选项有（ ） A：心室自身优先（VIP） B：心室起搏管理（MVP） C：心房同步起搏（ASP） D：间歇性心房感知不足 E：短阵性房性心动过速 F：起搏器功能未见异常 答案：C,E,F  试 题 解 析  解析图示 如图所示双腔起搏器，起搏心律，DDD模式，呈AAI、VAT、DDD方式工作，低限频率55ppm，图中间部分可见黑色箭头所示3次自身P波，频率约94bpm、125bpm、150bpm,考虑为短阵房性心动过速，E选项成立；PAV间期有两种，分别约220ms、280ms，PAV的变化会是心室自身优先（VIP）功能运作吗？假设PAV220ms为程控PAV间期值，前3次AP到其后VS间期及P1-VP1的SAV间期均大于220ms，可能处在VIP激活状态，出现1次VP（VP1）后PAV间期回到程控值，说明VIP的搜索周期数为1次，之后PAV间期延长为280ms，可能正好遇上下一次搜索间期开始，但后面为连续的延长PAV间期值大于1次（VIP运作时，当连续出现VP的次数等于设置的搜索周期数时，AV间期便回到原程控AV值），同时AV间期延长值60ms(可程控为50ms、75ms……150ms、160ms……200ms；默认100ms)也不符合VIP的程控值，因此A选项心室自身优先（VIP）可排除。 心室起搏管理（MVP）功能运作时，在“AAI ”模式下只有频繁出现房室传导中断时（即连续的4个心房事件中，有两次未出现自身下传的QRS），才会发生自动模式转换从“AAI ”转为“DDD”，而本例前3个心动周期中未出现房室传导中断而直接转为DDD模式，不符合MVP功能运作的规律特点，B选项心室起搏管理（MVP）可排除。 P2距离VP1约200ms，可能在心室后心房不应期（PVARP）内，为AR事件，P3距离VP1约580ms, 已在心室后心房不应期（PVARP）外，而没有被跟踪触发VP，且与其后AP距离约300ms,是间歇性心房感知不足还是起搏器特殊功能在运作？我们先来看题干中C选项心房同步起搏（ASP）功能：ASP是Vitatron起搏器特有的功能，在DDD（R）和DDI（R）模式下，当起搏器工作中发现房室失同步现象（如房性早搏、逆传P波、房室文氏现象等被起搏器定义为快速的房性心律失常事件）时，就会触发模式转换，并通过ASP来重建房室同步，也避免心房相对不应期内心房起搏引发房性心律失常。每个心房感知事件均开启一个ASP间期，ASP脉冲必须在最后一个心房感知事件的ASP间期（程控范围250-（增幅5ms）-400ms，默认300ms）之外发放。 如果这里是ASP功能运作，Vitatron起搏器没有PVARP，仅设有心室后心房空白期（PVAB）：VS后出厂默认50ms，VP后出厂默认150ms。P2距离VP1约200ms，在心室后心房空白期（PVAB）之外，能被感知，P2、P3频率约125bpm、150bpm，已超出了Vitatron起搏器生理频率带（患者实时平均心房率±15次/分），被起搏器定义为快速的房性心律失常事件，P2后便不发生心室跟踪，即刻(Beat to Beat的模式转换平均历时0.7S）发生模式转换成DDI，VPI-VP2间期正好等于AA间期，说明VP2由VP1通过VV间期触发，符合Vitatron起搏器一跳模式转换时VV计时的特点，P3后快速的房性心律失常事件终止，其后约300ms发放AP，符合ASP功能运作，考虑AP4为ASP发放，以最快速度恢复房室同步。如果PAV间期280ms为程控值，ASP发放时PAV间期缩短为220ms,正好用心房感知事件至预计的ASP脉冲发放时间小于ASP间期时，将缩短AV间期来满足条件解释（见后面链接），C选项心房同步起搏（ASP）功能成立。同时可以排除D选项间歇性心房感知不足。起搏器功能未见异常，F选项成立。 因此C、E、F 选项正确。  ﹀ ﹀ ﹀ 1、ASP运作时，如果最后一个心房感知事件至预计的ASP脉冲发放时间小于ASP间期，起搏器会依次采取以下行为以满足该条件： 1）起搏器将缩短AV间期，最短80ms； 2）如仍不能满足条件，心室起搏的时间将被推迟，最多推迟65ms，如果起搏器判断最后一个心房感知是由室房逆传导致，最多可推迟250ms。 3）如果以上条件均不能满足，则不发放ASP，直接发放心室起搏脉冲。 2、与心房同步起搏（ASP）运作特点类似的起搏器特殊功能还有美敦力公司的非竞争性心房起搏（NCAP），其心电图表现与ASP类似。NCAP设计的目的是避免发生在心房易损期中的心房起搏，预防快速性房性心律失常发生。它的工作方式是在PVARP内感知心房事件（AR）后开启一个300ms的NCAP间期，这个期间内不允许发放心房起搏脉冲，如果预计的心房起搏脉冲位于NCAP间期内，则推迟心房起搏脉冲（AP）至NCAP间期结束时发放，因AP推迟，其后AV间期将缩短，最小值30ms（部分型号80ms），以保持相对稳定的心室率，（VV间期不变），如预计的AP位于NCAP间期之外，则其后的AV不受影响，按时发放。但本例图中，P3距离VP1约580ms, 已在心室后心房不应期（PVARP）外，不能启动NCAP间期，以此可以鉴别。 参考资料：《心脏起搏器现代功能详解》 解析者： 戴 静 昆明市中医医院 邱建红 常山县人民医院 指导老师： 李则林 浙江省中西医结合医院 本文编辑： 吴建敏 温州医科大学附属第二医院 |
|
|
