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起搏器介导性心动过速（pacemaker mediated tachycardia，PMT）是指发生由双腔起搏系统参与诱发和维持的环形运动心动过速。广义的概念是指由凡因起搏脉冲发生器自身或感知异位心律、干扰信号或相互影响引起的起搏频率异常加快均称为起搏器介导性心动过速，除PMT外，还常见于快速心房频率时的心室起搏跟随（没有自动模式转换功能起搏器发生房性心律失常时心室跟随）以及肌电位干扰引起快速心室起搏跟随。本文讨论的是狭义概念上的PMT。 PMT是一组具有重要临床意义的起搏器参与的心律失常，心率过快时会影响心脏的充盈及排血量，可能对患者的血流动力学有显著的影响，而损害心功能，严重者可危及患者的生命。因此需要尽早识别和诊断PMT，并及时处理，掌握其心电图表现及处理方法至关重要。 一、发生机制 植入双腔起搏器的患者在各种原因导致心室起搏逆传心房，逆传的心房激动启动1个AV间期产生1个起搏的心室激动，该心室激动再经房室结逆传回心房而启动又1个AV间期，如此反复即形成心动过速（图1）。  PMT实质是一种折返性心动过速。PMT的发生也要满足折返性心动过速的三大要素：①存在两条传导通路；②其中一条发生单向阻滞；③另一条出现缓慢传导。具有心房感知和心室触发功能（DDD、VDD、VAT）的双腔起搏器的植入人为地在房室之间增加了一条传导通路，起搏器可以作为前传支，心脏传导系统存在房室逆向传导（往往房室结作为逆传支）。PMT患者的房室结前传阻滞，而心房不应期较短，为单向阻滞。当各种诱因导致一个方向出现缓慢传导，如房室间期（AV间期）或室房间期（VA间期）较长时，逆传时间长于心室起搏后心房不应期（PVARP）就有利于PMT的诱发与维持。室早、肌电位干扰是诱发PMT的重要因素。 在双腔起搏患者中，具备3个条件就可能会发生PMT：起搏器必须具有心房感知心室触发功能；心脏存在逆传功能；室房逆传时间长于心室后心房不应期。 二、诱发PMT的原因 据统计80％的病窦综合征患者和35％的房室传导阻滞患者存在室房逆传功能，约50％以上的双腔起搏器患者有可能产生PMT。正常情况下房室顺序起搏，室房逆传落入心房肌前一次激动形成的不应期内，当各种原因造成房室分离，逆传的兴奋脱离心房肌的不应期形成逆传P波（P－），就可能会诱发PMT。 1. 室性早搏 室性早搏是最常见的心律失常之一，也引发PMT的最常见原因。当室性早搏经房室结逆传心房的室房间期（RP－）较长时，P－波落入心室后心房不应期（PVARP）之后，心房激动能够被起搏器的心房通道感知，并进一步触发心室起搏脉冲的发放，心室肌被夺获并再次逆传心房，如此反复形成PMT（图2）。  2. 房性早搏 房性早搏也可引发PMT。出现在PVARP之后的过早的房性早搏虽然能够通过起搏器下传心室，但是由于上限频率的限制，P′波到心室起搏的间期延长，所以心室起搏激动后可经房室结逆传回心房（心房肌已经脱离不应期），P－波落在PVARP之后，心房激动能够被起搏器的心房通道感知，并进一步触发心室起搏脉冲的发放，如此反复形成PMT（图3）。  3. 心房感知过度 起搏器感知系统在检测和感知自身心电信号的同时，还可能感知非心源性电磁信号。当非心源性信号被感知后，将起搏器感知障碍，主要表现为感知过度。肌电位或电磁干扰等造成心房感知过度，可引起心室跟踪起搏。由于跟踪的心室起搏前并不存在真正的心房波，所以心室起搏后激动可经房室结逆传回心房，导致结逆传的P－波再次触发心室起搏形成PMT（图4）。  4. 心房起搏不良 DDD起搏器中，心房起搏功能不良时不能引起有效心房激动，但心房起搏脉冲发放后，在设定的AV间期内如未感知到心室激动，则按AV间期进行心室起搏。此时，心室激动可能经房室结逆传心房，因为心室起搏前并无心房激动，心房肌早已脱离自主的不应期而兴奋，形成逆传的P－波。当逆传的P－波落在起搏器的PVARP之后时即会被感知而引发PMT（图5）。  5. 心房感知不良 当心房感知敏感度过低或异位心房激动的振幅较低时，起搏器会发生心房感知不良。这是起搏器的常见并发症之一。在双腔起搏器中，当心房感知不良时，就会发放不适宜的心房起搏脉冲。如果发放的心房起搏脉冲落入心房肌的自主不应期之内而不引起心房激动，但心室起搏脉冲仍将按AV间期起搏心室。如果心室起搏后，出现经房室结逆传心房，将不会落入前跳自主心房激动的有效不应期，形成逆传的P－波。当逆传的P－波落在起搏器的PVARP之后时即会被感知而形成PMT（图6）。  6. 程控的AV间期过长 DDD起搏器的AV间期过度延长时，如果同时存在自身房室传导延迟或阻滞，在心房激动（自身或起搏）后，经过较长的AV间期起搏心室后，有利于出现激动经房室结逆传心房时脱离前一跳心房激动形成的心房不应期，而形成PMT。 三、PMT的心电图特征 植入双腔起搏器的患者出现快速匀齐的心室起搏时应考虑PMT可能，其心电图特征如下： 1．常由室性早搏诱发，也可由房性早搏、心房感知或起搏异常所诱发。 2．宽QRS心动过速，无室房分离。 3．如果P波能被识别，表现如同VAT起搏方式，呈“心室起搏-逆P－波-心室起搏”顺序反复。 4．R-R间期匀齐，频率较快，频率等于或低于起搏器程控的上限频率，其频率取决于室房逆传的速度和不应期，一般在90～130bpm之间。 四、PMT的处理方法 （一）终止方法 1. 延长PVARP，使PVARP长于室房逆传时间，如P－波落入PVARP内心房通道不会感知逆行P－波，而心室不再跟踪逆传P－波，将不会出现折返。通常情况下PVARP大于300ms可终止绝大多数PMT发作。 2. 改变起搏模式，使起搏器转换为VVI、DVI或DOO模式而使心房通道不进行感知，或者转换为不跟踪的DDI模式。 3. 应用磁铁一过性抑制心房感知打断PMT的折返环路，但待磁铁移去后，房室逆传仍存在PMT又会重现。 4. 开启起搏器自动抗PMT功能。 现代起搏器都具有抗PMT功能，其程序可为PMT的识别和终止两个步骤。不同制造商生产起搏器对PMT有不同的识别方法。 美敦力公司起搏器的PMT干预功能（PMT intervention）简要介绍如下： （1）起搏器自动识别PMT：连续8个VA间期<400ms，并且符合以心室起搏事件开始，以心房感知事件结束。 （2）起搏器自动终止PMT：第9个心室起搏事件后PVARP延长到400ms（图7），随后的逆P波落入延长的PVARP内，心房跟踪被中断一个周期，而终止PMT。  圣犹达公司起搏器的PMT识别有两种： （1）“10次搏动频率>PMT检出频率”法：在连续计得10次大于程控PMT检出频率心房感知心室起搏（P-V）事件后，起搏器会确认发生了PMT。在第十次频率大于PMT检出频率的P-V 事件之后一个周期PVARP延长到480ms,心室对P-波没有反应，从而有效地终止了 PMT。 （2）自动检测法：在此算法中，PMT被定义为一个快速、稳定的VA间期。在测得的心房频率超过程控的PMT检出频率时，起搏器通过测量VA 间期来测试其稳定性。它计算8个周期的平均VA间期，并将每个周期的与所有周期的平均值比较。如果所有VA间期与平均值的差值都在16ms之内，则认为VA间期是稳定的。 在第九个周期，自动改变AV延迟：①缩短50ms（如果AV间期>100ms）或者②延长50ms（如果AV间期<100ms）。如果以后的VA间期与平均VA间期的差值还是在16ms之内，则起搏器诊断PMT撤消心室输出，并且会在检测到逆行性 P-波之后 330ms发送一个心房脉冲（图8）。  （二）预防方法 1．延长心室后心房不应期（PVARP），通常比所测的VA逆传时间长50～75ms，使逆传P波落入起搏器的心房不应期内，而不能通过起搏器下传心室； 2．缩短AV间期， PMT的发生需要足够的起搏AV间期及VA间期，使心房脱离前次激动后的有效不应期，而被逆向激动所除极，AV间期适度缩短后，可防止部分PMT的发生； 3．采用双极起搏器电极导线或复合电极导线，减少心房电极的感知过度发生； 4．可能情况下，降低心房感知灵敏度，将正常、较高振幅的正常P波与较小的逆传心房激动区别开； 5．开启室早后反应（PVC功能），即起搏器在诊断室性早搏后自动延长PVARP的功能； 6．尽可能选用具有自动终止PMT功能的起搏器。 PMT是双腔起搏器的重要并发症，可能产生显著的血流动力学影响而严重影响患者的生活质量，需要在临床工作充分重视，尽可能防患于未然，如果发生，药物治疗通常无效，最佳治疗手段是调整起搏器的工作方式及工作参数。 |
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